1 LNA SANTÉ • Conseil National de la Refondation « Bien Vieillir » • Axes de réflexion, propositions et partage d’expériences La contribution active et illustrée de LNA Santé | Note du 1er février 2023 CONSEIL NATIONAL DE LA REFONDATION « BIEN VIEILLIR » Axes de réflexion, propositions & partage d’expériences Soigner et prendre soin
Lors de ses vœux aux professionnels de la santé, le 6 janvier 2023, le Président de la République a appelé à bousculer des idées reçues, à initier des expérimentations, à remettre en question les organisations. Il a convenu que des temps longs seraient nécessaires afin de mettre en œuvre certaines mesures quand d’autres aménagements pourraient être perceptibles rapidement. Il a également pointé que la réponse à nos défis de santé ne saurait se résumer au slogan « plus de moyens ». Nous pensons que cette approche offensive mais pragmatique pourrait également s’appliquer dans le secteur médico-social. Nous portons ici 9 propositions fondées sur des partages d’expériences ainsi que des axes de réflexion. Elles sont le fruit de l’expérience de nos 8500 professionnels. Elles s’inscrivent dans une démarche résolument positive de contribution et n’ambitionnent rien de plus que de partager pour mieux envisager collectivement une société plus attentionnée à l’égard de nos aînés. AVANT-PROPOS À propos de LNA Santé LNA Santé, opérateur de santé global, gère 49 EHPAD1 et MRPA2 ainsi que 20 établissements SMR3, 3 cliniques chirurgicales, 2 cliniques psychiatriques, 8 HAD4 et 3 centres de santé. Nous sommes une entreprise familiale, spécialisée dans la prise en soin des personnes en situation de fragilité ou de perte d’autonomie. Nous inscrivons notre action dans la durée et sommes très impliqués dans les enjeux d’innovation sociale et sociétale. Nous attachons une priorité absolue à l’humain au sein de tous nos établissements. 1 Établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes 2 Maisons de repos pour personnes âgées 3 Soins médicaux et de réadaptation 4 Hôpitaux à domicile
Au risque de surprendre, nous croyons en l’avenir de l’EHPAD. Au risque de choquer, nous sommes même convaincus qu’il constitue la meilleure réponse face aux enjeux posés par la transition démographique, encore méconnue d’une majorité de nos concitoyens mais qui aura, assurément, de multiples impacts sur leur vie quotidienne. Bien entendu, nous pensons que l’EHPAD doit évoluer. Nous défendons l’idée d’une mutation vers le renforcement de son expertise. Nous disposons, avec l’EHPAD, d’un outil, véritable centre expert du grand âge. Il dispose de professionnels formés, aguerris, pointus et souvent passionnés. Les 9 propositions que nous portons dans cette contribution sont le fruit de cette expertise. Parce qu’il est crucial de ne pas rester dans le flou des idées mais bien de défendre des approches concrètes, opérationnelles et à l’humanisme démontré, nous les illustrons par de nombreux exemples, dont quelques-uns en annexe. Le « bien vieillir » ne se décrètera pas. Il n’existe pas de recette « prête à l’emploi », ni de solution magique. Nous ressentons, au fil de nos échanges avec les élus et les partenaires de nos territoires d’implantation, et sur la base de notre expérience, que la mobilisation de toutes les parties prenantes est indispensable. C’est ce que nous faisons dans le quotidien de nos établissements. L’EHPAD est une réalité. Il comporte des défauts, il a été l’objet de dérives, désormais en voie d’être corrigées. Il ne mérite pas la charge massive et irraisonnée dont il est l’objet. L’absence de nuance et la radicalité de certaines approches nous font prendre le risque collectif d’affaiblir un formidable outil, fort de ses professionnels et d’une incomparable expérience. Alors, pour réussir ce défi du « bien vieillir », qui nous concerne tous, même si cela peut paraître contre-intuitif, nous misons sur l’EHPAD comme établissement ressources des différentes parties prenantes, puissamment accompagné et renforcé par les expertises respectives des acteurs du domicile, du sanitaire et du social. Pour relever le défi de la transition démographique, misons sur les forces de chacun, initions la mobilisation de tous Marie-Laure Lévêque Directrice Prospective Santé Christophe Boulanger Directeur des Opérations Secteur Médico-Social Willy Siret Directeur général Contacts : Stéphanie Serra • stephanie.serra@lna-sante.com • 02.72.74.10.80 Marie-Laure Lévêque • marie-laure.leveque@lna-sante.com • 06 62 12 14 60
LNA SANTÉ • Conseil National de la Refondation « Bien Vieillir » • Axes de réflexion, propositions et partage d’expériences 6 9 propositions afin de nourrir la réflexion
7 LNA SANTÉ • Conseil National de la Refondation « Bien Vieillir » • Axes de réflexion, propositions et partage d’expériences PROPOSITION N°1 L’EHPAD Ressources, un véritable centre expert du « bien vieillir » PROPOSITION N°2 Mettre en place « un parcours du bien vieillir », basé sur la prévention et l’accompagnement, dès 80 ans PROPOSITION N°3 Amplifier le recours à l’hospitalisation à domicile (HAD), un enjeu pour réussir le virage domiciliaire et éviter le recours à l’hôpital PROPOSITION N°4 Prendre en compte la singularité de la personne avant sa pathologie, pour une bienveillance active L’exemple de la Démarche SENS PROPOSITION N°5 Redonner aux établissements la possibilité d’opter pour l’option tarifaire globale en EHPAD et en revaloriser son niveau de financement PROPOSITION N°6 Afin de répondre à la pénurie de professionnels et aux besoins des établissements, intégrer les professions de secrétaire médicale, enseignant en Activité Physique Adaptée (APA) et référent qualité à la section soin des EHPAD PROPOSITION N°7 Pour renforcer l’attractivité des métiers, rompre avec les idées reçues, oser sortir des sentiers battus L’exemple du Projet Pierrette PROPOSITION N°8 Faciliter l’accès aux métiers du soin par la validation des acquis de l’expérience (VAE) PROPOSITION N°9 Développer et pérenniser la formation en alternance ANNEXES Propositions N° 1 et 2 Quatre exemples concrets d’expérimentations menées par LNA Santé Proposition N°3 Quelques indicateurs cibles en synthèse
LNA SANTÉ • Conseil National de la Refondation « Bien Vieillir » • Axes de réflexion, propositions et partage d’expériences 8 L’EHPAD n’est pas une maison de retraite L’EHPAD est perçu comme un lieu contraint. Les dysfonctionnements, voire les maltraitances, observés au sein de certains établissements et dénoncés à juste titre, se sont transformés au fil des articles de presse, des déclarations sans nuance et tonitruantes, comme une réalité transposable à l’ensemble des acteurs de la profession. C’est inexact et injuste. Il convient de rappeler que la bienveillance et l’attention aux résidents est la règle au sein de la grande majorité des établissements, même si des axes de progressionpeuvent, et doivent, être travaillés. Les dysfonctionnements doivent être détectés et corrigés. Les mesures prises par le gouvernement ainsi que les aménagements concrétisés dans la LFSS 2023 constituent des garanties et devront faire l’objet d’un suivi rigoureux et de retours d’expériences profitables pour tous les acteurs. Nous devons collectivement constater et accepter ce que l’EHPAD n’est pas. Il n’est plus une « maison de retraite » comme nous pouvions la concevoir il y a 20 ans. L’EHPAD est un lieu de soins et d’accueil de personnes, en général très âgées, souvent atteintes de plusieurs pathologies, dont certaines sont neuro-évolutives (Alzheimer, Parkinson…). Il doit donc être équipé de plateaux techniques et surtout être doté d’équipes médicales et soignantes formées à ces accompagnements spécifiques et indispensables pour accompagner avec respect et bienveillance les résidents. Pour réussir le virage domiciliaire, l’indispensable EHPAD Les Français souhaitent « bien vieillir » à leur domicile. Ce choix est légitime et il est de la responsabilité de la collectivité nationale mais également des établissements de l’accompagner. Nous devons toutefois considérer que ce virage domiciliaire ne pourra se transformer en succès sans un accompagnement expert. Une vie au domicile dans un isolement social et médical serait particulièrement insécurisant pour une personne âgée. La réussite du virage domiciliaire repose sur notre capacité à sécuriser le domicile en mettant en place un dispositif pluridisciplinaire, professionnel et évolutif d’intervenants. Aide-ménagère, aide-soignante, infirmière, kinésithérapeute, psychomotricien, APA, médecin, hôpital à domicile, hôpitaux de jour dans les SMR… les professionnels à mobiliser et à coordonner sont nombreux ainsi que des lieux d’accueil temporaires et sécurisés. Il existe aujourd’hui un lieu qui réunit, au moins en partie, ces expertises et qui est spécialisé dans la prise en soins de nos aînés. Ce lieu, c’est l’EHPAD. Quoi qu’on puisse en dire, la réalité est là. L’EHPAD est actuellement le seul « expert » du « bien vieillir ». Nier cette réalité reviendrait à se lancer dans une improbable expérience de la feuille blanche au risque d’échouer. Transformer l’EHPAD en référent du « bien vieillir » Il paraît évident que l’EHPAD doit se transformer et que cette mutation ne saurait se limiter à un changement de nom. Néanmoins, serait-il raisonnable de ne pas tenir compte de ce qui existe ? Nous devons donc engager la mutation vers le renforcement de l’EHPAD. L’EHPAD est d’ores et déjà le seul établissement que l’on peut qualifier « d’expert du bien vieillir ». Toutefois, il manque parfois de moyens, notamment dans les métiers du soin. La méthode la plus efficiente, afin d’assumer une montée en puissance rapide d’une nouvelle approche du « bien vieillir », est de prendre appui sur ces établissements qui existent et développent de nombreux savoir-faire. Il est devenu indispensable d’assurer et d’assumer, notamment par leur financement, une montée en puissance des professionnels du soin, paramédicaux et praticiens, au sein des EHPAD. Il s’agit d’ailleurs de propositions portées par de nombreux rapports parlementaires et d’experts. La promesse d’un « grand soir du bien vieillir » en repartant de zéro et en niant l’existant relève d’une forme de supercherie que nous devons collectivement dénoncer pour l’éviter. L’EHPAD en se transformant en Centre expert Ressource5 deviendrait le référent du « bien vieillir » : • Point de repère des professionnels du domicile ; • Accueil temporaire, jour et nuit, des personnes fragilisées afin d’accélérer le retour à domicile après une hospitalisation les concernant elles ou leurs proches aidants, ou afin de l’éviter ; • Coordination et formation des intervenants du domicile ; • Acteur de la prévention et de l’accompagnement du « bien vieillir » aux différents âges de la vie, dès 80 ans ; • Centre de ressources, de conseils et d’appui des proches aidants ; • Unités sécurisées et adaptées à l’accompagnement des troubles neuroévolutifs ; • Tiers lieu de partage et de loisirs créatifs ; • Point d’accueil en télémédecine afin de fluidifier le parcours de soins. PROPOSITION N°1 L’EHPAD Ressources, un véritable centre expert du « bien vieillir » 5 Nous retenons cette terminologie, à ce stade
LNA SANTÉ • Conseil National de la Refondation « Bien Vieillir » • Axes de réflexion, propositions et partage d’expériences 9 Un bilan gériatrique à partir de 80 ans pour une prévention garante du « bien vieillir » Une vieillesse heureuse et en bonne santé se prépare à tous les âges de la vie. Le PLFSS 2023 instaure des rendez-vous de prévention à trois âges clés de l’adulte, 25, 45 et 65 ans. Ce virage de la prévention, que la France engage, doit permettre également de mieux prévenir les effets de la vieillesse et certaines pathologies qui peuvent la rendre moins confortable. Les maladies neuro-évolutives peuvent notamment être détectées au plus tôt et être mieux accompagnées. À partir de 80 ans, un accompagnement spécifique de prévention doit être envisagé, c’est le « parcours du bien vieillir ». L’EHPAD Ressources dispose d’un savoir-faire gériatrique de haut niveau. Il assurera les évaluations de l’état de santé de la personne afin de garantir une vie au domicile confortable et sécurisée. Ce bilan gériatrique complet permettra de détecter les « signaux faibles » annonciateurs d’un risque de perte d’autonomie, afin de mettre en place les dispositifs appropriés tant en termes de soins que d’accompagnement au domicile. Un « parcours du bien vieillir » adossé à l’EHPAD Ressources Dès 80 ans, l’EHPAD Ressources proche du domicile doit devenir le lieu de santé de référence de la personne âgée. Au même titre que le pédiatre est le spécialiste de l’enfance, le gériatre et l’EHPAD Ressources seront les spécialistes du « bien vieillir », ils devront être accessibles, considérés à la fois comme professionnels et lieu de référence en santé. Grâce à l’EHPAD Ressources, la personne disposera d’un interlocuteur santé expert en capacité de mobiliser d’autres professionnels, de prescrire des temps de prise en soin, en ambulatoire ou en hospitalisation complète, et de bâtir avec la personne, dans le respect de ses souhaits, un véritable parcours de soins et du « bien vieillir ». L’EHPAD Ressources et ses professionnels, paramédicaux et praticiens, constituera un véritable point de référence expert du grand âge. L’objectif sera de privilégier les attentes de la personne, notamment la vie, sécurisée, au domicile. L’EHPAD Ressources travaillera en lien avec les différents acteurs du domicile ainsi qu’avec les acteurs sociaux du territoire, susceptibles de venir en soutien pour financer, par exemple, les équipements indispensables à la vie à la maison. PROPOSITION N°2 Mettre en place « un parcours du bien vieillir », basé sur la prévention et l’accompagnement, dès 80 ans
LNA SANTÉ • Conseil National de la Refondation « Bien Vieillir » • Axes de réflexion, propositions et partage d’expériences 10 Selon un rapport de la Cour des comptes7 , la prise en charge sanitaire dans les EHPAD présente de « notables faiblesses ». En 2020, le nombre d’admissions en HAD pour les résidents en EHPAD a augmenté de 79 %, soit près de 12 000 séjours (et le nombre de journées de + 25,5 %). Cette évolution est presque entièrement due à la prise en charge des patients atteints de la covid 19. Cependant, beaucoup d'établissements n'ont pas de médecin coordonnateur, de médecins de ville à proximité, et peinent à recruter et à fidéliser un nombre suffisant d'aides-soignants et d'infirmiers. Cette pénurie « peut susciter de réels problèmes de qualité de prise en charge, hors situation de crise ». Par ailleurs, un quart des décès de résidents en EHPAD n’ont pas lieu au sein de l’établissement mais au cours d’une hospitalisation. Lorsqu’une infirmière est disponible 24 heures sur 24, la probabilité de décéder lors d’une hospitalisation est plus faible. Lorsque l’EHPAD connaît des difficultés de recrutement, elle est plus élevée (source DREES 2018). Actuellement, de nombreux services des urgences prennent en charge les urgences vitales uniquement. La régulation de tous les patients se fait via le SAMU qui redirige vers d’autres professionnels de santé s’il n’est pas possible d’admettre le patient aux urgences. Dès lors, les patients sont orientés vers l’HAD, SOS médecin, ou le médecin traitant... Dans ce contexte, les patients arrivés aux urgences relèvent majoritairement d'une surveillance continue 24h/24h, d'examens complémentaires nécessitant le recours au plateau technique disponible et d’une hospitalisation conventionnelle en services de soins hospitaliers. Notre expertise de plusieurs années, à la fois en tant qu’opérateur d’EHPAD et d’HAD, nous permet de formaliser quelques pistes afin d’augmenter le taux de recours de l’HAD en EHPAD et ainsi de désengorger les urgences hospitalières. Encourager la création de dossier dormant d’HAD au décours du 1er passage aux urgences Pour les patients porteurs d’une pathologie susceptible de présenter des décompensations itératives (surinfection sur BPCO, insuffisance cardiaque chronique, pathologies cancéreuses…) responsables de fréquents passages aux urgences, nous proposons la création d’un « dossier dormant » d’HAD. Ce dossier, réalisé au décours du premier passage aux urgences, comporte toutes les données indispensables à une prise en charge rapide en HAD (données médicales, - pathologie et traitements mis en œuvre -, familiales, administratives, sociales). Dès la survenue des premiers symptômes annonciateurs d’une nouvelle décompensation, l’équipe médico-soignante de l’EHPAD prévient directement l’équipe de l’HAD, qui peut donc intervenir dans un délai très bref, permettant ainsi d’éviter des passages aux urgences non pertinents et les hospitalisations qui en découlent. Miser sur un lien permanent interdisciplinaire et interétablissements Former et informer en continu les équipes d’EHPAD et les médecins traitants par les équipes de l’HAD (Médecins et IDE liaison). Établir un lien continu avec les établissements par le biais de la présence des IDE de liaison des HAD dans le service d’urgences et UHCD8 (bureau partagé, staff, ligne de téléphone directe et interne au centre hospitalier). Plus largement, encourager une coopération renforcée avec les dispositifs de gestion des lits hospitaliers avec un HAD nécessairement associé à ces dispositifs. Établir un partenariat entre les équipes mobiles gériatriques, les soins palliatifs et l’HAD pour favoriser la fluidification du parcours patient et le repérage de situations de personnes âgées nécessitant une prise en soins HAD. PROPOSITION N°36 Amplifier le recours à l’hospitalisation à domicile (HAD), un enjeu pour réussir le virage domiciliaire et éviter le recours à l’hôpital 6 Cette proposition est issue de la contribution de LNA Santé à la mission flash « sur les urgences et soins non programmés – Recommandation n°41 », déposée auprès de l’ARS Centre-Val-de-Loire, le 13 septembre 2022 7 La prise en charge médicale des personnes âgées en EHPAD, un nouveau modèle à construire - février 2022 8 Unité d’Hospitalisation de Courte Durée
11 LNA SANTÉ • Conseil National de la Refondation « Bien Vieillir » • Axes de réflexion, propositions et partage d’expériences Anticiper le retour du patient à la suite de la consultation aux urgences. Si un résident est hospitalisé aux urgences, l’EHPAD pourrait en informer immédiatement l’HAD et le service d’urgences avant même la demande de retour par l’hôpital, ce qui limitera une hospitalisation délétère. Déployer à 100% le dispositif d’astreinte IDE de nuit en ESMS avec l’intervention de l’IDE de nuit de l’HAD. Pour les EHPAD, une évaluation systématique à l’entrée du résident ne paraît pas pertinente. En revanche, en particulier pour les établissements ne disposant pas d’un médecin coordonnateur (MEDCO), un point mensuel avec les EHPAD sur les possibles futures prises en charge HAD, pourrait permettre d’impulser la création de demandes anticipées ou de créer des demandes de prise en charge sous 48h maximum. Les équipes d’EHPAD peuvent également solliciter l’HAD en dehors de ce temps mensuel. Mieux communiquer en direction des prescripteurs S’appuyer sur les ARS pour lancer des campagnes de sensibilisation auprès des médecins traitants et des établissements sanitaires et médico-sociaux sur le rôle de l’HAD. Une organisation robuste de l’HAD, gage de réussite Un management de proximité pour former et fidéliser les équipes. La qualité et la notoriété en découlent. Une équipe dédiée 24h/24 et 7j/7 (IDE, IDECO9 et MEDCO). Un fonctionnement avec une PUI10 est nécessaire pour accélérer la prise en charge en HAD. L'accès aux traitements et aux dispositifs médicaux est immédiat. De plus, la gestion du circuit des médicaments et des dispositifs médicaux est sécurisée et maîtrisée (par exemple, pour les chimiothérapies). Une expertise médicale et de soin reconnue pour faire le lien avec les équipes et les médecins des EHPAD et des urgences. La cible est au minimum de 1,5 ETP médecin d’HAD pour 40 patients avec des spécialités : Soins Palliatifs, Oncologie, Dermatologie, Algologie, Diabétologie, … Des établissements d’HAD avec une taille suffisante pour assurer la réponse aux besoins et avoir suffisamment de flexibilité. En fonction du dimensionnement de l’HAD, il sera plus facile pour un HAD avec une file active de 100 patients / jour de prendre en charge 10 patients en 24h qu’un HAD avec une file active de 30 patients/ jour. Une proximité et un partenariat étroit avec les prescripteurs est indispensable pour être réactif aux demandes d’évaluations réalisées par un médecin d’HAD et un IDECO : gage de qualité et de rapidité d’admission. Une réactivité de 24h en moyenne (pour un patient sortant des SAU / HTCD) doit être la cible pour limiter l'engorgement des urgences et des services, pour le confort du patient qui peut rapidement retourner sur son lieu de vie (y compris la nuit selon l’organisation des EHPAD). Une équipe d’IDE de liaison joignable directement par celles des EHPAD, des urgences et UHCD entre autres. 9 Infirmier Diplômé d’Etat Coordonnateur 10 Pharmacie à Usage Intérieur
LNA SANTÉ • Conseil National de la Refondation « Bien Vieillir » • Axes de réflexion, propositions et partage d’expériences 12 Lamutationdu renforcement de l’EHPAD ne peut s’envisager qu’autour de la personne accueillie. Or, avec l’allongement de la durée de la vie, de plus en plus de résidents entrent en EHPAD avec des maladies neuro-dégénératives à un stade évolué. Dès lors, se pose la question de leur accompagnement qu’il est hors de question de limiter à des soins médicamenteux. Nous sommes engagés depuis 2019 dans une réflexion en profondeur sur ces sujets que nous avons initiée à partir des pratiques au sein de nos EHPAD, et qui a donné naissance à la Démarche Sens. La Démarche Sens vise à remettre la personne au cœur du processus d’accompagnement, pour prendre en compte sa singularité avant sa pathologie et redonner du sens à l’accompagnement qui lui est proposé. Cette démarche est le reflet concret et opérationnel, au service de la personne, de toute l’expertise que peut générer un EHPAD, comme centre expert du grand âge. Au-delà, elle donne véritablement un sens à l’EHPAD Ressources. Elle est co-pilotée au sein de LNA Santé par le docteur Laure Jouatel, Directrice médicale médico-sociale et Audrey Bockelee, Directrice d’exploitation. Elle est construite autour de six grandes thématiques. Renforcer la compétence et formation des professionnels D’ici à trois ans l’ensemble des professionnels de LNA Santé auront suivi une formation spécifique à l’accompagnement des pathologies cognitives. Elle s’appuie sur une démarche qui tient compte de diverses approches de soins (Montessori, Validation, Bientraitance etc.). D’ores et déjà, le docteur Jouatel et les formateurs de LNA Santé ont construit une formation dédiée au diplôme d’ASG11 et qui sera étendue dans les prochains mois à l’ensemble des collaborateurs soignants et nonsoignants. Par la formation, la démarche SENS va donc irriguer l’ensemble de l’entreprise et elle insufflera une nouvelle approche de la personne et de son accompagnement. Il parait évident que cette démarche suscitera des innovations complémentaires grâce aux expériences renouvelées qu’elle permet. Mieux accompagner grâce au « parcours de vie et de soins » personnalisé « Mettre le bon professionnel, au bon endroit et au bon moment », ce résumé du docteur Jouatel est une bonne description de ce « parcours de vie et de soins » personnalisé. L’ambition est d’accompagner la personne en fonction de l’évolution de la maladie et des modifications comportementales et de mettre en œuvre les moyens humains et logistiques nécessaires. Cette approche personnalisée du «parcours de vie et de soins » concerne le domicile, l’établissement mais également les solutions ambulatoires et temporaires qui peuvent être mobilisées pour permettre un répit. Il est ainsi possible de mobiliser un HAD, un hébergement temporaire et, au sein de l’établissement, de passer d’une zone protégée vers une unité classique et vice-versa… Aménager les lieux de vie L’aménagement du bâtiment et son adaptation aux besoins du résident ou du patient est dans l’ADN de LNA Santé depuis sa création. Rénover et restructurer les bâtiments est une priorité de l’entreprise. Il est particulièrement difficile d’adapter les aménagements, l’architecture ou l’équipement des bâtiments aux personnes atteintes de pathologies cognitives. Il s’agit pourtant d’une nécessité afin d’accompagner au mieux les personnes. Ainsi, 91% des EHPAD LNA Santé sont entièrement neufs ou restructurés, avec une surface moyenne de 55 m² par résident sur l’ensemble de nos EHPAD. S’agissant des lieux de vie, une large place est laissée à l’imagination ainsi qu’à l’expérimentation. C’est le cas de l’opération « porte » actuellement en phase de test au sein de la Villa Amélie. Il s’agit de personnaliser la porte de la chambre du résident avec un visuel qui lui tient particulièrement à cœur. Ainsi, une résidente a souhaité retrouver sa porte de cuisine quand une autre a préféré voir celle de la boutique qu’elle a tenue pendant 55 ans. Ce repère familier est particulièrement important et permet de renouer avec une résonnance émotionnelle. De nombreuses autres idées sont en cours d’expérimentation. C’est le cas des « tenues civiles » pour les professionnels de cinq résidences qui sont testées depuis le mois de juin 2022. Ces tenues permettent « d’effacer » le sentiment de vivre dans un lieu de soins. Il s’agit avant tout de se sentir « chez soi ». PROPOSITION N°4 Prendre en compte la singularité de la personne avant sa pathologie, pour une bienveillance active L’exemple de la Démarche SENS 11 Assistant de soins en gérontologie
13 LNA SANTÉ • Conseil National de la Refondation « Bien Vieillir » • Axes de réflexion, propositions et partage d’expériences Renforcer la place des aidants Du fait de leur invisibilité, ils sont encore trop souvent les « oubliés » de la politique de santé, pourtant les aidants sont indispensables à une vie au domicile confortable et sécurisée lorsque la santé commence à faire défaut. L’enjeu est donc d’inverser les ressentis. Les résidents ne vivent pas sur le lieu de travail des soignants, ce sont les soignants qui vivent chez les résidents. Dès lors, il convient d’adapter les règles de vie et de fonctionnement de l’établissement. Dans cette logique, l’aidant qui a été au côté de la personne pendant plusieurs années, souvent comme seul accompagnant, doit conserver sa liberté d’aller et venir. Dans cet objectif, les horaires de visite ont été supprimés dans plusieurs résidences. C’est un partenariat en profondeur et sur la durée qui se noue avec les proches. Sans eux, sans leur concours, la vie des résidents ne serait pas la même. Ils sont indispensables12. Toutefois, ils sont confrontés aux inquiétudes et interrogations suscitées par la maladie. C’est la raison pour laquelle, un guide « Tous aidants » a été conçu en partant de leur questionnement. Il est désormais adressé à tous les aidants et aux collaborateurs. Il a fait l’objet en septembre 2022, d’une seconde édition, coécrite avec les familles, encore plus riche de témoignages et de retours d’expériences. Faire des interventions non médicamenteuses une proposition incontournable du soin Nous sommes là encore au cœur de l’approche spécifique du « prendre soin » développée depuis la création de LNA Santé : éviter chaque fois que possible le recours aux molécules chimiques. Il n’existe pas de traitement contre la maladie d’Alzheimer. En revanche certaines prescriptions pharmaceutiques peuvent être établies. Il s’agit d’éviter d’y recourir de façon systématique et de privilégier les interventions non médicamenteuses (INM). Or, celles-ci ne disposent pas d’un référentiel même si la Haute Autorité de Santé les recommande. Lorsqu’en 2020, le docteur Laure Jouatel, gériatre et pilote de la démarche SENS, intègre LNA Santé, elle réalise un état des lieux et recense plus de vingt INM sur l’ensemble du groupe. Les professionnels LNA Santé déploient en moyenne douze INM, dans chaque établissement, relevant d’approches cognitives, motrices ou psycho-sensorielles. Le docteur Jouatel a souhaité réunir et confronter les expertises de 90 thérapeutes de LNA Santé afin de rédiger le premier guide des interventions non médicamenteuses. Par petits groupes, ils ont travaillé autour de la douzaine d’INM utilisées au sein de LNA. Le fruit de ces travaux a été relu par 42 personnes, médecins, infirmiers, aides-soignants, animateurs, thérapeutes, et a été intégré dans le guide INM LNA Santé. 12 Le Mag#12 LNA Santé au plus près des aidants – décembre 2020
LNA SANTÉ • Conseil National de la Refondation « Bien Vieillir » • Axes de réflexion, propositions et partage d’expériences 14 Le guide INM LNA Santé est constitué de fiches13 qui regroupent et organisent les INM en trois catégories : celles à visée motrice, celles à visée cognitive et celles à visée psycho-sensorielle. Son déploiement sera appuyé par la formation des équipes « sensibilisation/ formation aux INM » et la recherche clinique (notamment autour de l’impact de l’accompagnement musical sur le refus de soin). Le guide sera présenté aux familles lors de journées portes ouvertes pour les sensibiliser et « faire des familles nos partenaires de soin » (autre ambition de la démarche SENS). Il s’agit d’une illustration de plus de la formidable richesse que constituent les expertises des professionnels des EHPAD, par leur expérience et leurs savoir-faire respectifs. Amplifier la recherche et innovation au service de l’amélioration du soin Le docteur Jouatel et Audrey Bockelee participent activement aux travaux de la Fondation Alzheimer et de la Fondation Médéric Alzheimer ainsi qu’à ceux de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie ou encore des Agences Régionales de Santé. Elles se tiennent à l’affût des innovations et des nouveaux outils susceptibles d’améliorer l’accompagnement des résidents. Elles privilégient une approche humaniste, fondée sur la triade résidentsprofessionnels-familles avec une forte appétence pour le partage des expériences et leur duplication au sein d’autres établissements, LNA Santé ou non. En outre, quatre projets de recherche sur les INM ont déjà été engagés par le Dr. Joséphine Bertin, responsable du Pôle recherche de LNA Santé. LNA Santé est partenaire de l’étude « Thera Berce », dont le CHU de Nice est promoteur. L’objectif est d’évaluer l’effet du bercement sur l’agitation chez des personnes âgées en institution et présentant des troubles cognitifs. Le projet « Esprits libres », conduit par LNA Santé, porte une recherche rigoureuse afin d’analyser l’impact d’une résidence artistique sur la qualité de vie et le bien-être des résidents. Cette résidence artistique est une expérience hors norme menée durant quinze jours en 2022. Elle a permis une création théâtrale, réunissant, sous un même toit, neuf soignants et neuf résidents d’unités Alzheimer de la Villa d’Epidaure (78). Des musiciens, une drama-thérapeute et une poétesse étaient également présents. Nous avons mené une étude quantitative (évaluations à partir d’échelles de qualité de vie, comportementale, autonomie…) ainsi qu’une étude qualitative, fondée sur une série d’entretiens semi-directifs sur site auprès des trois publics concernés – les soignants, les résidents et les artistes - afin de croiser leurs regards et en tirer des enseignements utiles. Le docteur Laure Jouatel souligne l’ambition de ces travaux : « Nous attendons beaucoup des résultats de cette étude, cela doit venir nourrir nos réflexions sur l’EHPAD de demain et faire bouger les lignes sur les lieux de soins et la manière dont nous pourrions préserver le sens de la vie pour nos résidents, même les plus vulnérables. Nous partagerons ces réflexions tant en interne, avec les professionnels de LNA Santé, qu’en externe, lors de débats nationaux sur ces questions. » LNA Santé porte une autre étude afin de mesurer l'intérêt de Music Care© dans le cadre bien précis d’un refus de soin pour les résidents atteints de troubles neuro-évolutifs. Music Care© est une application numérique musicale dont le but est de soulager la douleur et de diminuer l'anxiété. Elle est déployée dans l’ensemble des EHPAD LNA Santé afin de mener cette étude multicentrique, randomisée et contrôlée au début 2023. Enfin, nous pilotons une étude auprès de patients en gériatrie, atteints de troubles du comportement, de l’Institut Médical de Sologne (41), afin d’évaluer et de mesurer l’impact de la thérapie assistée par l’animal, dans la reprise d’autonomie. En effet, l’IMDS fait appel régulièrement, aux côtés des rééducateurs, à une thérapeute qui intervient avec des animaux domestiques auprès des patients. Cette pratique semble favoriser une accélération et une amélioration du retour à l’autonomie des patients. Cette étude doit permettre d’objectiver et de quantifier ces premiers éléments. 13 Faire de l’intervention non médicamenteuse une proposition incontournable du soin LNA Santé - Octobre 2022
LNA SANTÉ • Conseil National de la Refondation « Bien Vieillir » • Axes de réflexion, propositions et partage d’expériences La situation actuelle : le financement des EHPAD repose sur 4 options tarifaires, difficilement modifiables, avec un sous-financement des médicaments dans le cas d’une prise en charge de ceux-ci Le périmètre des dépenses de soins prises en charge par les EHPAD varie selon l’option tarifaire à laquelle il est attaché. Il existe actuellement quatre options tarifaires : • L’option tarifaire partielle. Cette option confie à l’EHPAD la prise en charge des salaires du médecin coordonnateur, des infirmières, des aides-soignants diplômés (et/ou spécialisés en gérontologie, les ASG), et en formation, ainsi que les AMP14 et les AES15 de l’établissement. Les consultations des médecins traitants, spécialistes, kinésithérapeutes, médicaments, analyses de biologie…sont pris en charge par l’Assurance Maladie par l’intermédiaire de la carte vitale. • L’option tarifaire globale. Cette option tarifaire est plus large que l’option tarifaire partielle. Elle comprend les mêmes dépenses que l’option tarifaire partielle mais comprend également les consultations des médecins traitants, les rééducateurs (kinésithérapeutes, orthophonistes, ergothérapeutes, psychomotriciens…) et les analyses de biologie. • L’option tarifaire partielle avec médicaments. Cette option tarifaire est identique au périmètre de l’option tarifaire partielle mais comprend également les médicaments. Les EHPAD sont approvisionnés en médicaments, très généralement, par des pharmacies à usage intérieur (PUI, pharmacies mutualisées / réservées aux établissements de santé et/ou établissements médico-sociaux). • L’option tarifaire globale avec médicaments. Cette option tarifaire est identique au périmètre de l’option tarifaire globale mais comprend également les médicaments. Les EHPAD sont approvisionnés en médicaments, très généralement, par des pharmacies à usage intérieur (PUI, pharmacies mutualisées / réservées aux établissements de santé et/ou établissements médico-sociaux). Il est à noter que les frais engendrés par les hospitalisations (conventionnelles ou par un établissement d’hospitalisation à domicile) ne sont pas à la charge des EHPAD mais pris en charge directement par l’Assurance Maladie. L’option tarifaire attachée à chaque établissement est définie au moment de l’ouverture de l’EHPAD. Il est possible de solliciter auprès de l’Agence Régionale de Santé un changement d’option tarifaire mais les procédures sont longues et exceptionnelles (rendues possibles selon l’octroi de crédits limités par la CNSA aux ARS). Chaque option tarifaire est définie par une « valeur d’indice », exprimée en euros. Cette valeur, fixée annuellement par arrêté du ministère de la Santé, est un coefficient entrant dans l’équation tarifaire du forfait soins des EHPAD. Plus le périmètre de dépenses à la charge de l’établissement est grand, plus la valeur d’indice est importante. En 2022, les indices des options tarifaires des EHPAD sont les suivants16 : • Option tarifaire partielle : 10,63 € • Option tarifaire globale : 12,63 € • Option tarifaire partielle avec médicaments : 11,33 € • Option tarifaire globale avec médicaments : 13,30 € La valorisation des médicaments dans les points d’indice est faiblement supérieure aux options sans médicaments. Le financement supplémentaire engendré est insuffisant. Il permet de couvrir seulement le coût d’achat des molécules. Le financement ne participe pas à la couverture des frais de fonctionnement des pharmacies (pharmaciens, préparateurs, logistiques, robots, locaux etc.), alors que l’intérêt du recours à une pharmacie à usage intérieur réside dans la sécurité du circuit du médicament, la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse (interactions entre médicaments). PROPOSITION N°5 Redonner aux établissements la possibilité d’opter pour l’option tarifaire globale en EHPAD et en revaloriser son niveau de financement 15 14 Aide médico-psychologique 15 Accompagnant éducatif et social 16 Source : arrêté du 25 octobre 2022
LNA SANTÉ • Conseil National de la Refondation « Bien Vieillir » • Axes de réflexion, propositions et partage d’expériences 16 Une piste de solution : l’option tarifaire globale, gage d’une meilleure coordination des soins et facteur d’économies pour l’Assurance Maladie, largement expérimentée par LNA Santé Une mission de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) avait étudié la pertinence économique et de qualité des soins de cette option tarifaire en 2011 (seconde mission complémentaire en 2013). Cette mission avait principalement cherché à interroger la pertinence de l’ouverture de cette option tarifaire à des établissements fonctionnant sous option tarifaire partielle. La mission complémentaire conduite en 2013 avait conclu à un intérêt de la réouverture de l’option tarifaire globale. 95% des EHPAD LNA Santé fonctionnent sous option tarifaire globale (avec ou sans médicaments). LNA Santé promeut cette option tarifaire pour notamment les raisons suivantes : • Une meilleure coordination avec les professionnels de santé libéraux ; • Un contrôle de l’effectivité des actes et de leur pertinence, facteur d’économies pour l’Assurance Maladie ; • L’ouverture de marges de manœuvre permettant le développement d’un projet médical rénové et renforcé (plus de personnels salariés) orienté notamment vers la proposition de thérapies non médicamenteuses (prévention, accompagnements spécifiques des troubles psychiques) ; • En cas d’option avec médicaments, le partage de bonnes pratiques de soins permet une prise en charge moins consommatrice de médicaments (renforcement de la pertinence des prescriptions) et une maîtrise globale des dépenses d’assurance maladie confiée à la responsabilité des EHPAD. Une difficulté majeure : malgré une reconnaissance des bénéfices de l’option tarifaire globale par les pouvoirs publics, les établissements subissent la sanction du blocage de son indice Divers rapports et notamment celui conduit par Dominique Libault17 encouragent les gestionnaires à s’inscrire dans une démarche de sollicitation de l’option tarifaire globale. Les établissements sont enjoints à engager des coordinations larges des soins des résidents. La qualité de « payeur » permet à l’établissement d’endosser un rôle de contrôle et de suivi accru envers les professionnels de santé intervenant dans l’établissement (salariés ou libéraux). Cette organisation globalisée a été également identifiée comme un atout durant la crise sanitaire. Nous préconisons une réouverture immédiate voire une généralisation de cette option à tous les EHPAD, assortie d’une poursuite de la revalorisation, de l’option tarifaire globale. 17 Dominique Libault. Concertation grand âge et autonomie. Paris : 2019. 225p.
LNA SANTÉ • Conseil National de la Refondation « Bien Vieillir » • Axes de réflexion, propositions et partage d’expériences La situation actuelle Le financement des EHPAD repose sur trois sources18 : • Le forfait soins, il est intégralement à la charge de l'Assurance maladie, il finance le personnel soignant et les équipements médicaux ; • Le forfait dépendance, il est financé majoritairement par les départements et en partie par les résidents, il sert aux prestations d'aide et d’accompagnement des personnes âgées en perte d'autonomie (aide-soignant, psychologue...) ; • Le forfait hébergement, il concerne les dépenses liées à l’hôtellerie, la restauration ou l’animation, il est à la charge du résident qui, en fonction de sa situation financière, peut percevoir des aides publiques. Les forfaits soins et dépendance sont alloués à partir d’une équation tarifaire qui tient compte du niveau de perte d’autonomie et du besoin en soins des résidents (validés par les médecins des Agences Régionales de Santé et des Conseils départementaux). L’activité de l’établissement est également prise en compte avec une modulation des financements selon les taux d’occupation des établissements. Les établissements, de tous statuts (public ou privé), bénéficient du même système de financement.Chaque établissement rend compte à ses autorités (ARS et Conseil départemental) chaque année de l’utilisation des forfaits qu’il a perçu. Il renseigne pour cela des documents appelés « Etat Réalisé des Recettes et des Dépenses (ERRD) » où il renseigne précisément son allocation des dépenses. Cette démarche réglementaire est prévue par le Code de l’Action Sociale et des Familles. Chaque dépense réalisée par l’EHPAD est ainsi « imputée » sur la section tarifaire (soins, dépendance, hébergement) venant la financer. La réglementation vient définir strictement la prise en charge de chaque poste de dépense. L’enjeu : répondre à la pénurie de professionnels en tenant compte de l’émergence de nouvelles professions au service du soin et aux démarches de certification HAS La prise en charge médicale et paramédicale des résidents en EHPAD évolue. De nouvelles exigences, utiles et nécessaires, sont venues modifier la pratique des soignants : traçabilité, coordination avec les soins de ville, concertation/pluridisciplinarité, démarche qualité etc. Il faut également reconnaître que l’attractivité du secteur est affaiblie. Il peine à attirer des professionnels. Les causes sont multiples et mêlent un « EHPAD bashing » largement répandu, à des rémunérations inadaptées, en raison d’un sous-financement chronique, une difficulté des métiers au quotidien, fréquemment ignorée du grand public, ou encore d’un manque de visibilité du grand âge dans la société… Ainsi, au moment où le secteur du grand âge doit se mobiliser face à la transition démographique, il doit également affronter une pénurie de professionnels sans précédent. Il est donc primordial de mettre en place des solutions d’urgence, y compris en faisant appel à de l’expérimentation. Les différents rapports et prises de parole dans le secteur des personnes âgées enjoignent les établissements à renforcer la médicalisation des EHPAD. Un moyen d’atteindre cet objectif serait d’apporter un soutien aux professionnels médicaux et paramédicaux dans leur activité, leur libérer du temps afin de leur permettre de se concentrer sur leur cœur de métier : soigner et prendre soin. Il convient en effet de se focaliser sur la personne qu’elle soit un patient, un résident ou un professionnel. Ce métier est essentiellement constitué de relations humaines, de relation à l’autre. Mieux prendre soin des professionnels contribue à mieux prendre soin des résidents et des patients. PROPOSITION N°6 Afin de répondre à la pénurie de professionnels et aux besoins des établissements, intégrer les professions de secrétaire médicale, enseignant en Activité Physique Adaptée (APA) et référent qualité à la section soin des EHPAD 17 18 Source : définition sur site Caisse Nationale de la Solidarité pour l’Autonomie (CNSA).
LNA SANTÉ • Conseil National de la Refondation « Bien Vieillir » • Axes de réflexion, propositions et partage d’expériences 18 • Secrétaire médicale Elle apporte un soutien précieux aux médecins (coordonnateur et médecins traitants des résidents) et aux équipes infirmières. Son intégration à la section soins permettrait de soulager les équipes soignantes dans la conduite de missions administratives relatives au plan de soins des résidents : tenue du dossier résident, organisation des rendez-vous médicaux des résidents, information des familles. Les bénéfices de cette approche ont d’ores et déjà été démontrés par des expérimentations menées en Nouvelle Aquitaine au seind’unEHPAD LNA Santé19. L’emploi d’une secrétaire médicale à temps partiel (0,5 ETP) a été perçu très positivement par les équipes infirmières (soulagement des tâches administratives) et a permis de stabiliser les effectifs. Ainsi, la secrétaire médicale est une profession de soutien qui permet d’agir positivement sur l’attractivité et le maintien en poste des infirmières et, en conséquence, de répondre à la pénurie de professionnels en agissant sur leur fidélisation au sein-même d’un établissement. • Enseignant en Activité Physique Adaptée (EAPA) Acteur de la lutte contre la sédentarité des personnes âgées (l’absence de mobilité est un facteur de risque chez les personnes âgées), l’enseignant APA propose un large panel d’interventions complémentaires avec les soins proposés par le kinésithérapeute. L’enseignant APA propose notamment des animations ludiques de groupe (gymnastique douce) permettant aux résidents de maintenir leur capacité physique en toute sécurité. L’enseignant APA est titulaire d’une formation universitaire spécifique issue de la filière sportive STAPS (niveau Licence Bac +3). Or, son apport concret et démontré à la qualité de vie des résidents est encore peu reconnu au plan institutionnel. Intégrer l’APA dans la section soin des EHPAD constituerait une véritable reconnaissance de ces professionnels et permettrait de renforcer leur présence en établissement. Leur complémentarité avec les kinésithérapeutes, profession sous tension, est un incontestable atout comme c’est déjà le cas dans les établissements de Soins Médicaux et de Réadaptation à orientation gériatrique. • Référent qualité La conduite d’une démarche qualité est une obligation au sein des établissements médico-sociaux. Un nouveau référentiel national qualité, piloté par la Haute Autorité de Santé (HAS), vient d’entrer en vigueur. Les établissements seront soumis à des procédures de certification dont les résultats seront rendus publics. Le renforcement de la qualité en EHPAD et le déploiement du référentiel HAS doit passer par un pilotage professionnel de la compétence qualité. Le référent qualité doit disposer d’une formation diplômante (diplôme universitaire et non une simple certification) dans le domaine de la démarche qualité (diplôme de type DU, Licence ou Master). Animateur de la démarche continue d’amélioration de la qualité des établissements, le référent qualité pilote une démarche visant à améliorer l’accueil et l’accompagnement des personnes âgées. Ses missions sont directement en lien avec la qualité des soins et de la prise en charge : rédaction de protocoles et procédures, gestion et analyse des évènements indésirables, conduite des démarches d’évaluations / audits internes. Il est important de préciser que plusieurs ARS, conscientes du rôle de ces professionnels dans la prise en soins, attribuent aux EHPAD des crédits ponctuels (crédits non reconductibles) venant financer des expérimentations (secrétaire médicale en Gironde par exemple) ou interventions d’enseignants APA (de nombreuses ARS). Toutefois, un financement de ces initiatives par des crédits ponctuels, dédiés théoriquement aux expérimentations ou aux besoins ponctuels, n’est pas satisfaisant car il ne permet pas d’ancrer ces fonctions au fonctionnement de l’établissement et d’offrir des opportunités de postes durables aux collaborateurs. En outre, leur apport est désormais démontré, il est donc temps de le concrétiser en ancrant son financement dans la section soins des EHPAD. La solution immédiate et concrète : ouvrir ces professions à une imputation sur le forfait soins des EHPAD Comme nous le démontrons, il est évident que la médicalisation des EHPAD commence par un soutien aux personnels médicaux et paramédicaux. Alors que les établissements peinent à recruter des personnels soignants, le marché de l’emploi des secrétaires médicales, APA ou référents qualité ne présente pas les mêmes tensions. Une mesure visant à l’intégration de ces professions comme éligibles à un émargement sur le forfait soins des EHPAD permettrait donc une application immédiate de mesures favorables aux résidents (contact avec la famille, coordination des soins) et aux équipes (soulagement des professions en tension). Nous proposons que les professions de secrétaire médicale, enseignant APA et référent qualité puissent être prises en charge par le budget soins (forfait soins) des EHPAD. Dans ce contexte et cette perspective, certaines professions, très présentes dans le secteur sanitaire, apparaissent comme des recours stratégiques pour le secteur du grand âge. 19 Cette expérience a été initiée, en 2018, dans le cadre du groupe de travail « métiers des EHPAD » co-piloté par le Conseil départemental de la Gironde et la délégation départementale ARS Gironde.
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