#11 | FÉVRIER 2020 Comment limiter les hospitalisations « évitables » chez les personnes âgées ? LE DOSSIER SUPPLÉMENT DÉTACHABLE
Le Think Tank Matières Grises a publié en juin 2019 une étude intitulée « Objectif Grand Âge : éviter l’hôpital ». Pourquoi éviter l’hôpital est un enjeu majeur ? Avant tout, les impacts de l’hospitalisation chez le sujet âgé, déjà en situation de grande fragilité, sont dans de nombreux cas délétères pour lui tant sur le plan émotionnel, fonctionnel que cognitif. Par ailleurs on ne saurait faire l’impasse sur l’impact financier non négligeable du recours à l’hospitalisation. Après 60 ans, la dépense hospitalière s’accélère par rapport aux soins de ville et culmine à 90 ans à 8000 €/ an contre 4000 €/ an pour ces derniers. Toutefois et comme l’explique le Think Tank : « Réduire le taux d’hospitalisation et la durée moyenne de séjour ne peut pas être une fin en soi. Le véritable enjeu est d’offrir à la personne âgée la trajectoire la plus adaptée à ses besoins et à son état… L’enjeu est également d’identifier les hospitalisations pertinentes et nécessaires, pour détecter et éviter celles qui ne le sont pas. » Dans ce cadre, ce rapport dresse un panorama complet des nombreux leviers et dispositifs existants qui permettent de réduire les hospitalisations chez le sujet âgé. LNA Santé, groupe de santé familial, est présent sur le secteur sanitaire et médicosocial avec plus de 70 établissements, dont 49 Ehpad. Plusieurs d’entre eux ont développé différentes initiatives mentionnées dans le rapport, pour répondre à cette problématique. Nous vous proposons de les découvrir. 2 LE DOSSIER Comment limiter les hospita lisations «évitables» chez les personnes âgées ?
HOSPITALISATION APRÈS 75 ANS : UN CONSTAT SANS APPEL Le constat est sans appel et les chi f f res sont évocateurs. Chez les personnes âgées de plus de 75 ans, le taux d’hospitalisation est deux fois plus élevé que pour la population dans son ensemble : il est de 406 pour 1 000 habitants pour les plus de 75 ans, contre 191 pour 1 000 au total. En 2017, 1,6 million de personnes de 80 ans et plus ont été hospitalisées. Les personnes âgées restent éga lement plus longtemps à l’hôpital : la durée moyenne de séjour double entre 60 ans et 80 ans. Autre chif fre : 45 % des hospitalisations des 80 ans se font par une entrée à l’hôpital, via les urgences (contre seulement 15 % pour les personnes de 30 à 70 ans). Sans oublier que le parcours des personnes est souvent fragmenté, avec des réadmissions fréquentes. Les motifs d’hospitalisations les plus fréquents sont les chutes, les problèmes cardio-vasculaires, les troubles respiratoires. POUR LES PERSONNES EN PERTE D’AUTONOMIE : MOINS D’HOSPITALISATIONS EN EHPAD Avec une moyenne d’âge d’entrée en Ehpad de 85 ans pour les résidents (source CNSA), ces établissements sont amenés à prendre en soin une popu lat ion t rès f rag i l isée et for tement pol y pa t holog ique. Poi nt posi t i f , pou r ces per sonnes , le recours à l’hospital isat ion diminue après l’entrée en Ehpad (par rapport au domicile) : avant leur admission 75 % des résidents ont été hospitalisés au moins une fois dans l’année alors que ce taux baisse à 40 % l’année suivant l’admission à l’Ehpad. Et les séjours sans nuitée augmentent passant de 12 % à 22 %. Mais le recours aux urgences lui reste élevé, avec 64 % des admissions par ce biais pour les résidents en Ehpad, contre 45 % pour l’ensemble des 80 ans et plus. LES LEVIERS POUR ÉVITER L’HOSPITALISATION INDÉSIRABLE Le Think Tank a identifié plusieurs mesures qui permettent d’éviter l’hôpital et qui existent déjà : la généralisation du tarif global et des pharmacies à usage intérieur en Ehpad, le développement de l ’HAD ou des soins palliatifs, le renforcement des soins la nuit, la formation des personnels aux situations d’urgence, un mei l leur accès à la Télémédecine, ou encore la f luidif ication des sorties d’hospitalisations. Si ces différents dispositifs démontrent déjà leur efficacité individuellement, l’étude souligne qu’ils seront encore plus performants demain, à condition d’en avoir une vision globale et de faire jouer les synergies, car ils sont très complémentaires entre eux. De la même façon, i ls nécessitent d’être déployés sur les territoires de manière coordonnée entre les différents acteurs de la filière gériatrique et santé. Condition indispensable pour garantir un parcours fluide et adapté à la personne âgée. LE THINK TANK MATIÈRES GRISES Créé au printemps 2018, le Think Tank Matières Grises réunit les principaux acteurs de la filière d’accueil et de prise en charge de la personne âgée afinde réfléchir ensemble et être forcedeproposition sur les grands sujets liés au vieillissement. Initié par Luc Broussy, Jérôme Guedj, Édouard de Hennezel et Anna Kuhn-Lafont, ce Think Tank est composé de 16 groupes opérateurs du secteur du Grand Âge. 3
LEVIER 1 INFIRMIÈRES DE NUIT EN EHPAD : UN DISPOSITIF EN PASSE DE DEVENIR INCONTOURNABLE ! Depuis 2015 avec le programme « Personnes âgées en risque de perte d’autonomie » (Paerpa) et d’autres mesures gouvernementales qui ont suivi, les expérimentations en faveur de la mutualisation des infirmières de nuit (IDE) en Ehpad n’ont cessé de se multiplier. Développé selon des modèles différents en fonction des territoires, ce système a largement fait ses preuves et est en passe de se généraliser. Il répond clairement au besoin de médicalisat ion de l’« Ehpad de demain ». Déjà déployé dans de nombreux établissements LNA Santé, en voici quelques exemples. Suite à un premier appel à projets lancé par l’ARS Pays de la Loire dès 2013, les Jardins d’Olonne (85) ont été les premiers, au sein du groupe, à expérimenter la mise en place d’infirmières de nuit mutualisées. Depuis le 1er janvier 2019, au vu de la pertinence du dispositif, l’ARS a décidé de le pérenniser. Étendue sur l’ensemble du territoire Olonnais, la mutualisation des infirmières de nuit réunit aujourd’hui sept Ehpad, sous le pilotage des Jardins d’Olonne. Comme nous l’explique Odile Vinel, la directrice de l’établissement : « Les bénéfices sont indiscutables. Après plusieurs années de recul, le dispositif est sollicité à bon escient et sans « abus ». En 2018, par exemple, l’IDE s’est déplacée 70 fois sur l’année (pour un total de 621 résidents sur le périmètre concerné), déclenchant seulement 3 hospitalisations. Son impact pour éviter les hospitalisations de nos résidents est évident. » Dans le sud de la France, la résidence Le Mas de la Côte Bleue (13) avait initié, dès 2014, des astreintes téléphoniques de nuit internes à l’établissement. Fort de cette expérience, il a remporté avec deux autres Ehpad du secteur (soit un total de 243 lits), un appel à projets pour une expérimentation de mutualisation d’IDE durant 3 ans (2019-2021) dont il est le pilote. Opérationnel depuismai 2019, ledispositif portedéjà ses fruits : avec une moyenne de 7 appels mensuels et sur les 6 déplacements effectués en 4 mois, cinq hospitalisations ont été évitées. Pour la directrice, Joëlle Etcheverry : « Le bénéfice pour nos résidents est indéniable et pour nos soignants également. L’IDE apporte des conseils et informations sur les conduites à tenir en cas de soins et surveillance clinique. Généralement, elle intervient dans des cas soit de 7 leviers pour réduire les hospitalisations des personnes âgées CAS PRATIQUES ET ILLUSTRATIONS AU SEIN DES ÉTABLISSEMENTS LNA SANTÉ 4 LE DOSSIER Comment limiter les hospita lisations «évitables» chez les personnes âgées ?
chute, d’altération de l’ état de santé de la personne âgée, ou pour un problème sur le matériel médical. Et quand vraiment, l’ hospitalisation est nécessaire, la qualité du diagnostic partagé avec le SAMU favorise la bonne orientation du résident vers les urgences ou le service approprié. Cette expérimentation a également renforcé nos coopérations avec le CH de Martigues. » Particularité de la résidence, en parallèle de ce dispositif, elle collabore avec un établissement HAD pour ce qui concerne les interventions de soins palliatifs, de jour comme de nuit. Les deux dispositifs sont complémentaires et fonctionnent efficacement ensemble. Enfin, dernier exemple avec l’HADLNA Santé Loiret-Cher (Établissement d’Hospitalisation à Domicile). Déjà bien implanté dans les Ehpad du territoire pour des prises en charges dédiées aux résidents « intégrés à l’HAD », cette coopération va prendre une nouvelle dimension suite à un appel à projets venant d’être remporté cette année, avec 12 Ehpad du département (soit environ 1000 résidents concernés) et le SAMU 41. À compter dumois de novembre, et pour une durée d’expérimentation d’un an, les infirmières de nuit de l’HAD vont être à disposition de tous les résidents de ces Ehpad, en cas de besoin la nuit. Comme nous le précise, Laure Jacques Félix, directrice de l’HAD Loir-et-Cher : « La mise en place de ce dispositif a nécessité un important travail de collaboration entre tous les acteurs du projet. Formation des équipes en Ehpad aux situations d’urgences par nos infirmières, uniformisation des matériels à disposition sur les chariots d’urgence dans les Ehpad, harmonisation des pratiques… Une évaluation trimestrielle est prévue avec l’ARS. S’ il est prématuré de donner des chiffres concrets, l’objectif est bien de minimiser les hospitalisations pour les résidents. » Si la diversité des dispositifs d’IDE mis en place est bien réelle, elle témoigne indéniablement de leur valeur ajoutée : meilleure prise en charge des soins non programmés la nuit, sécurisation des équipes de nuit de l’Ehpad, sécurisation également des résidents et de leurs familles, et bien sûr réduction des hospitalisations. 5
LEVIER 2 COLLABORATION HAD/EHPAD OU QUAND L’HÔPITAL SE DÉPLACE SUR LE LIEU DE VIE DU RÉSIDENT L’originalité de l’Hospitalisation à Domicile (HAD) réside dans le fait de permettre à des patients ayant besoin de soins complexes de nature hospitalière, de recevoir ces soins sur leur lieu de vie, qu’ils résident à leur domicile ou dans une structure telle que l’Ehpad. Une véritable opportunité pour les résidents d’éviter une hospitalisation, à chaque fois que c’est possible… Comme décrit dans l’étude du Think Tank Matières Grises, le recours à l’HAD n’a cessé de se développer depuis une dizaine d’années (+167 % entre 2007 et 2017). Il y est fait de plus en plus appel pour les personnes âgées : en 2017, les personnes de 80 ans et plus représentaient 27 % de la patientèle. Cependant le recours à l’HAD par l’Ehpad demeure marginal et limité aux fins de vie et aux plaies complexes. Aujourd’hui seuls 8% des Ehpad font fréquemment appel à l’HAD. Plusieurs raisons à cela : une méconnaissance de l’HAD par les prescripteurs, une insuffisante couver t ure du ter r itoi re, des lourdeurs administratives…Mais cette situation est amenée à évoluer dans les prochaines années car ce système est reconnu pour son efficience et les mesures législatives en sa faveur se développent. LNA Santé, à la fois acteur du médico-social et du sanitaire, avec notamment sept établissements HAD, l’a déjà bien intégré et de nombreuses coopérations Ehpad/HAD se sont développées dans certains de ses établissements. Alors que la moyenne nationale des patients en Ehpad pris en charge par l’HAD se situe à environ 8,2 %, les HAD LNA Santé se positionnent bien au-dessus de ce chiffre : par exemple, l’HAD Haute-Savoie Sud compte 30%de patients enEhpad et l’HADVal de Loire, 25%pour 100 à 120 patients, pris en charge quotidiennement. Ces résultats sont le fruit d’un long travai l de conviction pour ces deux établissements qui ont engagé, dès 2013, des démarches auprès des Ehpad de leurs territoires respectifs, pour leur présenter l ’HAD et sa va leur ajoutée. En ef fet, l ’HAD vient répondre à de nombreux besoins en Ehpad. Premièrement, par la nature des actes qui peuvent 6 LE DOSSIER Comment limiter les hospita lisations «évitables» chez les personnes âgées ?
être pratiqués : soins palliatifs, pansements complexes, nut rit ion, assistance respiratoire, t ra itements intraveineux, rééducation neurologique, traitement du cancer, etc.Deuxièmement, du fait de la réactivité et de la continuitéde soins assuréspar l’HAD, enparticulier lors de la période nocturne. Les résidents, aussi « patients » de l’HAD, peuvent ainsi bénéficier, 24h/24h et 7j/7j, des expertises et de l’accompagnement des équipes pluridisciplinaires de l’HAD, tout en restant sur leur lieu de vie. David Guyère, directeur de l’HAD Val de Loire témoigne : « Nous avons développé un fort relationnel avec les équipes des 40 Ehpad avec lesquels nous collaborons, dont la Villa Éléonore (37), un Ehpad du groupe LNA Santé. Cette confiance entre nous est indispensable et nous permet à la fois, de bien travailler en amont avec les équipes soignantes de l’Ehpad pour connaître les besoins potentiels des résidents et, de réagir vite en cas de nécessité. Et bien sûr d’ éviter les transferts à l’ hôpital, toujours sources de risques pour les personnes âgées fragiles. Nous sommes convaincus que ce dispositif doit continuer à se développer demain, notamment auprès des personnes en situation de handicap vivant en institution, qui, elles aussi, vieillissent et ont besoin d’un accompagnement. » Benjamin Grosgojat, directeur de l’HAD Savoie va dans le même sens : « Au-delà de la réduction des hospitalisations « évitables », l’autre avantage de la coopération entreHADet Ehpad, c’est aussi de réduire la durée d’ hospitalisation d’un résident qui en a eu besoin. L’ intervention de nos experts peut permettre la prise en soins d’actes hospitaliers immédiatement lors du retour au sein de la résidence. » Notreprochaine étape? Développer encoreplus loin le partenariat avec lesEhpadenmettant nos infirmières denuit àdisposition de14Ehpaddusecteur. En ef fet , nous répondons ac tuel lement à un appel à projets dans ce cadre… Réponse attendue prochainement. » Côté Ehpad, la satisfaction est, elle aussi, au rendezvous, comme nous l ’expl ique Julie Lavigne, Directrice de la Résidence Les Jardins de Leysotte (33) : « Le recours à l’HAD fait partie intégrante de nos pratiques depuis quatre ans. La particularité sur le territoire de la Gironde, est que nous disposons d’une plateforme centralisée d’appels pour le recours à l’HAD qui redirige vers l’HAD du secteur. Elle est commune aux particuliers et aux établissements. Ce partenariat fonctionne très bien. Les bienfaits sont concrets, en particulier en matière d’accompagnement de fin de vie, de prise en charge de la douleur et de réduction des hospitalisations, permettant de participer à une meilleure qualité de vie des résidents. Il fournit un cadre sécurisé, réactif et expert qui garantit la permanence de prises en soins et rassure aussi bien les résidents, leurs familles que les équipes soignantes. Un travail régulier de communication entre le Médecin Coordonnateur et la Responsable des Soins de la Résidence et leurs homologues de l’HAD est primordial au bon fonctionnement de la collaboration. Quelques ajustements sont encore nécessaires sur le partage des informations médicales ou sur l ’organi sat ion des intervent ions. Nous espérons maintenant le développement de nouveaux actes médicaux possibles, comme le déploiement des transfusions sanguines. Dans tous les cas, c’est un dispositif indispensable pour les résidents que nous accompagnons et leur bien-être ! » 7
LEVIER 3 L’HÉBERGEMENT TEMPORAIRE : UNE PARENTHÈSE BÉNÉFIQUE POUR TOUS L’hébergement temporaire (HT) recoupe deux prises en soins différentes pouvant chacune à leur niveau, éviter ou réduire les hospitalisations : le séjour de répit et l’hébergement temporaire après une hospitalisation. Traditionnellement, l’hébergement temporaire (HT) est destiné à accueillir une personne âgée, atteinte de la maladie d’Alzheimer ou de troubles apparentés, af in de soulager l’aidant. C’est ce qu’on appelle un séjour de répit. Dans ce cas, « l ’aidé » peut séjourner jusqu’à 90 jours (consécutifs ou non, renouvelables une fois) par an, au sein d’un Ehpad. La Résidence Le Parc de Diane, Ehpad nantais spécialisé dans la prise en soin de personnes atteintes de la maladie Alzheimer ou de troubles apparentés, dispose de 13 places en HT, dont les 2/3 en général sont consacrés à des séjours de répit et 1/3 à des personnes accueillies après une hospitalisation. Evelyne Dufour-Fremin, directrice remplaçante nous explique : « Comme son nom l’ indique, la vocation de l ’ hébergement temporaire, c’est de permettre à la personne accueillie de rentrer à son domicile et d’y rester le plus longtemps possible. Le séjour temporaire « de répit » s’ il permet de soulager 8 LE DOSSIER Comment limiter les hospita lisations «évitables» chez les personnes âgées ?
l’aidant, est l’occasion pour le résident de vivre en collectivité, de participer à des activités et à des sorties. Il bénéficie également de l’accompagnement de l ’ équipe pluridi sciplinaire (ergothérapeute, psychomotricien, psychologue…) qui va lui construire un programme personnalisé, tenant compte des habitudes de vie mises en place au domicile. Tout au long de son séjour, la personne est stimulée. Sans pouvoir l’ évaluer en tant que tel, on peut considérer que ce type de séjour contribue au mieux-être de la personne et peut éviter des hospitalisations. L’aidant, de son côté, a pu a minima « souffler », parfois se soigner, car lui aussi peut en avoir besoin. » Sur la base de ce modèle s’est développé depuis 2013, un deuxième type d’hébergement temporaire, plus court, de 30 jours maximum, et avec un reste à charge moindre (limité au niveau du forfait hospitalier, soit 20 € en 2019). Il est destiné spécif iquement aux personnes après une hospitalisation. Ce modèle est plus réactif et joue un rôle clé dans la réduction des ré-hospitalisations. À Bel z, dans le Morbi han, la Vi l la Océane compte 4 places dédiées à l’HT. Georges Vieira, directeur, témoigne : « L’ hébergement temporaire après une hospitalisation constitue une transition « douce » avant le retour à domicile. Le constat est très positif : aucun séjour temporaire ne donne lieu à un séjour permanent. Toutes les personnes rentrent à leur domicile. Nous faisons un vrai travail de fond avec le résident « temporaire » et sa famille pour favoriser les meilleures conditions possibles de retour à domicile : évaluation de ses besoins dès la préadmission, construction d’un projet, bilan en milieu de séjour et réévaluation de l’accompagnement… Nous évaluons les besoins au domicile (aménagements, petits travaux éventuels à faire avant le retour) et nous assurons aussi un suivi, une fois la personne rentrée chez elle. Cet accompagnement permet d’ éviter toute rupture de prise en charge dans le parcours de la personne. On évite ainsi un retour prématuré aux urgences et une réhospitalisation « indésirable », comme cela se produit dans d’autres situations. Aujourd’ hui, la Villa Océane est bien identifiée sur cette prise en charge et cela nous a permis de créer de nombreuses passerelles avec les acteurs de santé locaux, en particulier avec les prescripteurs hospitaliers. Ce système est vraiment porteur et même s’ il nécessite des moyens importants, il répond à un vrai besoin. Fort de cette conviction, nous répondons d’ailleurs actuellement à un Appel à Candidature de l’ARS Bretagne sur l’ hébergement temporaire posthospitalisation. Affaire à suivre donc ! » Pour reprendre le Think Tank Matières Grises : « L’ hébergement temporaire semble être une solution d’aval ef ficace, qui met utilement à contribution le savoir-faire des Ehpad pour réduire le temps d’ hospitalisation, éviter les ré-hospitalisassions, mais également réautonomiser la personne et lui redonner confiance pour faciliter son retour à domicile. » 9
LEVIER 4 MIEUX ACCOMPAGNER LA FIN DE VIE ET ÉVITER L’HOSPITALISATION DES DERNIERS JOURS « … S’éteindre dignement dans son Ehpad plutôt que sur un brancard aux urgences. » Ces propos de PatrickPelloux,médecinurgentiste, président de l’AMUF, résument bien les enjeux qui s’imposent aux Ehpad pour améliorer l’accompagnement de fin de vie et éviter les hospitalisations des 15 derniers jours. Or 25% des résidents d’Ehpad meurent à l’hôpital. Faible recours aux soins palliatifs en Ehpad, partenariats bien souvent insuffisants avec les équipes mobiles de soins palliatifs ou l’HAD, non-généralisation des directives anticipées au sein des Ehpad, besoin de format ion des équipes… Bref les causes sont diverses. Bonne nouvelle, de nombreuses init iat ives se développent et montrent des résultats très encourageants ! C’est le cas au sein du groupe LNA Santé, avec les exemples de deux établissements aux approches différentes et très avancées, en matière d’accompagnement de finde vie. La résidence Le Parc Saint-Charles (28) mène depuis plusieurs années un travail de fond sur l’accompagnement de fin de vie. Son leitmotiv : permettre au résident de décéder dignement dans sa « dernière demeure » et éviter l’hospitalisation des derniers jours. Aujourd’hui 95% des résidents décèdent au sein de la résidence. Jean-François Vivier, directeur, revient sur cette démarche et cette philosophie : « Nous partons de loin… En 2015, le taux de décès intra de l’ établissement s’ élevait à 50 % et la mort de nos résidents était un tabou ! Ce travail, nous l’avons accompli à l’aide d’un expert du sujet, le Dr Gomas*, qui nous a permis d’avoir avant tout une approche philosophique et humaniste de la fin de vie, plutôt que médicalisée. Il a, tout d’abord, formé l’ensemble de nos équipes, concernées de près ou de loin par la fin de vie, et une véritable prise de conscience s’est opérée. Notre approche est devenue « double » : bien sûr, il y a les soins palliatifs et, sur ce volet, nous avons décidé de garder une grande autonomie, mais il y a aussi la prise en compte des besoins du résident et la relation avec sa famille. Nous avons vraiment donné du sens à notre métier ! La preuve : nous avons vu baisser le taux d’absentéisme et de turn-over. Demain, nous espérons franchir une nouvelle étape grâce à cette démarche reconnue par notre environnement. En ef fet, nous portons le projet de développer une offre de soins dédiée, avec la mise en place de 5 lits de soins palliatifs. Ce serait un peu une première, avec la reconnaissance d’une activité sanitaire… en médico-social. Ce projet est à l’ étude actuellement, mais ce serait une belle récompense du travail des équipes ! » Dans le sud de la France, la Résidence La Verte Prairie est, el le aussi, très avancée sur l’accompagnement de fin de vie, avec un taux de décès intrapassé de 56 %, il y a un an, à 99 % aujourd’hui ! Autre région, autre modèle, comme nous le détaille Muriel Mouton, la directrice de l’établissement : « Il y a plus de 5 ans déjà, nous avons engagé tout un travail de réflexion et d’organisation avec nos équipes pluridisciplinaires, les résidents, les familles et les partenaires, autour de la fin de vie. Il y a eu plusieurs étapes : la première, c’est que dès 2014, nous avons pu obtenir deux postes d’ infirmières de nuit pour assurer la continuité des soins, en particulier palliatifs. Nous avons également recruté un cadre de santé sensibilisé aux soins palliatifs, puis un médecin coordonnateur. Ensemble, pendant un an, nous avons co-construit le projet de l’ établissement autour de la fin de vie. Un des leviers du succès de cette démarche, c’est le travail d’anticipation mené par le médecin et la confiance créée avec la famille, avec le rôle clé de la Maîtresse de Maison. Nous cherchons à comprendre au plus tôt les souhaits du résident afin d’y répondre pleinement. Le lien est également fort avec nos partenaires, l’ équipe *Ancien médecin généraliste, praticien hospitalier, formateur, enseignant universitaire, Jean-Marie Gomas est président du Comité scientifique de la SFAP, société française de soins palliatifs et chef de projet Démarche Palliative à l’HAD de santé Service. 10 LE DOSSIER Comment limiter les hospita lisations «évitables» chez les personnes âgées ?
mobile du CH de Salon de Provence et l’HAD du CH d’Aix, qui viennent aussi transmettre à nos équipes et les faire monter en compétences. Une dynamique vertueuse s’est installée au sein de l’ établissement et entraîne tout le monde dans le bon sens ! » 11
TARIFSDE SOINS PARTIEL OUGLOBAL, QUELLE DIFFÉRENCE? Le budget « soins » de chaque Ehpad est intégralement à la charge de l’Assurance maladie. Il est évalué en tenant compte du niveau de perte d’autonomie et du besoin en soins des résidents. Concrètement, il sert à financer le personnel soignant et les équipements médicaux. Il existe deux options tarifaires : • Le tarif de soins partiel (TP) : la dotation couvre les charges de personnels infirmiers et aides-soignants, le temps de médec i n coordonnateur a i ns i qu’une partie du matériel médical. Les autres prestations, consultations, etc., sont remboursées comme « des soins de ville ». • L e tarif de soins global (TG) : la dotation couvre les charges de personnels infirmiers et aides-soignants, le temps de médecin coordonnateur ainsi qu’une partie du matériel médical. Elle intègre directement en plus les consultations de généralistes, les soins assurés par les kinésithérapeutes, ergothérapeutes… les examens de radiologie et les examens de biologie courants. LEVIER 5 MOINS D’HOSPITALISATIONS EN FONCTION DU MODÈLE TARIFAIRE DE L’EHPAD ET DE SON ORGANISATION Dans son rapport, le Think Tank souligne le constat suivant : la maîtrise des ressources en Ehpad et la présence de pharmacie à usage interne (PUI) diminuent le nombre d’hospitalisations : le taux d’hospitalisation se situe à 0,91 % (en tarif global avec PUI), contre 1,24 % (en tarif partiel sans PUI). En ef fet , ce double di sposit i f favor i se la contraction du nombre d’intervenants libéraux, l’accroi s sement du nombre de soignant s salariés, une meilleure traçabilité des soins, et une réduct ion du r i sque d’iat rogénie médicamenteuse. Deux établissements LNA Santé, la résidence La Chézalière (44) et la Résidence Harmonie (77), témoignent des bénéfices concrets du Tarif Global et de la Pharmacie à Usage Interne. Le Dr Jul iet te Massiet du Biest, Médecin Coordonnateur à la Résidence La Chézalière (44) souligne l’intérêt du tarif global : Il apporteune vraie souplessepour gérernotrebudget annuel etmieux maîtriser les dépenses. « Surtout ce modèle tarifaire permet de renforcer la médicalisation de l’ établissement, en salariant et en intégrant des professionnels qui, auparavant, intervenaient en tant que libéraux. Nous disposons, aujourd’ hui , d’une inf irmière de nui t , d’une kinésithérapeute et d’un ergothérapeute à plein temps. Notre objectif c’est aussi de pouvoir intégrer, demain, un orthophoniste et un médecin traitant salariés. » 12 LE DOSSIER Comment limiter les hospita lisations «évitables» chez les personnes âgées ?
Pir jo Jousseaume, kinésithérapeute de la Chézalière témoigne : « Pour moi, c’est vraiment valorisant d’ être pleinement intégrée à la structure. Je connais bien les résidents, je peux les accompagner à tout moment. Je contribue très concrètement à éviter les hospitalisations évitables, par exemple pour une assistance respiratoire momentanée, et aussi, à réduire la durée d’ hospitalisation d’un résident. En effet, après une fracture, je vais pouvoir assurer la rééducation de la personne sur son lieu de vie. » La résidence Harmonie (77) fonctionne, elle aussi, en tarif de soins global et dispose d’une Pharmacie à Usage Interne (PUI). Ces deux facteurs jouent en faveur de la réduction des hospitalisations des résidents. Le Docteur Christine Gilbert nous explique pourquoi : « Nous sommes sur cette tarification depuis 2012. Les bénéfices sont indéniables : d’abord pour le résident, avec plus de prévention et une meilleure qualité de prise en charge grâce à la présence continue de personnels paramédicaux, comme le kinésithérapeute et l’IDE de nuit ; ensuite pour l’ établissement, grâce à une plus grande maîtrise de son budget. De plus, nous disposons d’une pharmacie à usage interne (PUI), mutualisée entre 4 établissements LNA Santé (Les Berges du Danube -Serri s, La Résidence Harmonie - Moret-sur-Loing, La Meulière de la Marne- Ferté sous Jouarre – Le Verger de Vincennes). Cette PUI nous permet d’aller encore plus loin : le pharmacien joue pleinement son rôle d’expert, en rédui sant le nombre de prescriptions et en analysant les ordonnances pour chaque résident, on réduit fortement l ’ iatrogénie. Or celle-ci est un facteur d’ hospitali sation bien connu. Cela nous permet donc de rédui re aussi ce type d’ hospitalisation. » 13
LEVIER 6 FORMER LES ÉQUIPES SOIGNANTES EN EHPAD AUX SITUATIONS D’URGENCE, POUR OPTIMISER L’ORIENTATION DES RÉSIDENTS VERS LE « JUSTE SOIN » L’étude du Think TankMatières grises identifie la nécessité de mieux former les équipes soignantes des Ehpad aux situations d’urgence, comme un levier clé pour éviter les hospitalisations inutiles de leurs résidents. Plusieurs acteurs se sont emparés du sujet. C’est le cas notamment de l’Agence régionale de santé Île-de-France et de laSociétédeGériatrie et deGérontologied’Île-deFrance en lien avec plus de 100 professionnels. Ils ont réalisé un important travail de consolidation et de partage des connaissances en la matière, dont l’aboutissement est la création d’un guide dédié, intitulé « IDE et aide-soignante en Ehpad, conduite à tenir en cas de situation d’urgence ». Au sein du groupe LNA Santé, la Résidence Ger’Home (92) s’appuie sur cet outil pour former ses équipes et participe, dans le même but, à un autre dispositif très innovant sur le territoire porté par le CH de Courbevoie. Explications avec Murielle Giami, directrice de l’établissement. 14 LE DOSSIER Comment limiter les hospita lisations «évitables» chez les personnes âgées ?
« Depuis deux ans, le Médecin Coordonnateur de l’ établissement forme régulièrement nos équipes d’aides-soignantes et d’ infirmières aux situations d’urgence. Il s’appuie particulièrement sur ce guide très bien conçu, articulé en 20 fiches correspondant à 20 symptômes. Une fois formées, les équipes disposent de cet outil en version numérique et y accèdent dès que nécessaire depuis leur mobile. Cette démarche nous a permis également d’ harmoniser nos procédures et le matériel d’urgence. Ces formations ainsi que l’expérimentation, depuis 2018, d’IDE de nuit mutualisées avec quatre autres Ehpad, contribuent fortement à la réduction des hospitalisations. Autre point fort pour nous, depuis 2017, le pôle gériatrique du CH de Courbevoie a créé une permanence téléphonique gériatrique. De 9h00 à 17h30, du lundi au vendredi, un gériatre assure une assistance-conseil, disponible pour nos équipes afin d’ évaluer les hospitalisations envisagées pour des résidents. Résultats : soit l’hospitalisationn’est pasnécessaire et donc évitée, soit l’orientationvers l’Unitégériatrique, sanspassage auxurgences, est facilitée. En complément, depuis juin 2019, une équipe mobile gériatrique mobile du CH de Courbevoie peut aussi se rendre au sein de l’ établissement. L’ensemble de ce dispositif constitue vraiment un atout pour éviter les hospitalisations indésirables et avoir recours aux urgences à bon escient uniquement. » La télémédecine, un des leviers pour éviter les hospitalisations - détaillé page 16. 15
LEVIER 7 LA TÉLÉMÉDECINE, UNE SOLUTION « À HAUT POTENTIEL » POUR ÉVITER LES HOSPITALISATIONS Pour les résidents d’Ehpad, en part icul ier dans les situations aiguës ou pour des soins non programmés, la téléconsultation est une solution très efficace. Concrètement, le médecin traitant ou un expert médical vient assurer une consultation à distance, évaluer l’état de santé du patient et orienter la conduite à tenir, sans nécessairement passer par les urgences. De même, le développement de la visio-consultation avec le Cent re 15 pourrait permet t re une meilleure évaluation de la situation médicale. Le potent iel of fert par la Télémédecine ne demande qu’à être développé, au bénéfice du résident, âgé et très fragile, afin de lui éviter des transferts inutiles. De son côté, l’Ehpad doit disposer d’un écran audio et vidéo ou d’un chariot de télémédecine, et d’une plateforme ou un lien sécurisé de partage des informations médicales. Dans la région bordelaise, depuis plusieurs années, des expérimentations entre le CHU de Bordeaux et des Ehpad de la Région sont conduites. Le Doc t eu r I s abe l l e Haug er, Méde c i n Coordonnateur à la Résidence Talanssa (33) et référent Télémédecine au sein du groupe LNA Santé, nous explique la démarche engagée. « La première expérimentation remonte à 2014. Un médec in gér iat re du CHU de Bordeaux assurai t des téléconsul tat ions en mat ière de « plaies et cicatrisations » pour 6 Ehpad de la région bordelaise. Depuis 2016, l’expérience s’est étendue à une cinquantaine d’Ehpad du territoire et les téléconsultations se sont développées sur des spécialités très diversifiées : psycho-gériatrie, psychiatrie, iatrogénie, dermatologie, soins palliatifs, nutrition, bucco-dentaire… Le système est très fluide : des créneaux d’une heure de téléconsultations sont programmés par le CHU de Bordeaux pour chaque spécialité et les soignants des Ehpad, en lien avec le médecin traitant, se positionnent sur l’un d’entre eux, en fonction du besoin des résidents. Les deux établissements LNA Santé intégrés dans la démarche, la Résidence Le Bourgailh et Les Jardins de Leysotte, utilisent en moyenne 4 à 5 fois par mois le dispositif. Les retours sont très positifs. On améliore ainsi la prévention, la qualité des soins car ils sont personnalisés et adaptés aux besoins. La fixation des rendez-vous permet une grande réactivité, c’est flagrant, par exemple, pour la psychiatrie. Alors qu’ il faut entre 3 et 6 mois pour obtenir un rendez-vous habituellement, ici c’est juste une question de jours. Il y a aussi une dimension partagée dans la démarche. Plusieurs soignants peuvent être présents (le MEDEC, la responsable des soins, et/ou l’ infirmière) autour du résident lors de la téléconsultation, mais aussi un membre de la famille, le médecin traitant… Chacun apportant sa vision, son expertise, c’est très rassurant ! S’ il reste difficile d’ évaluer l’ impact exact en matière de réduction des hospitalisations, il est indiscutable que certaines sont évitées au profit d’un traitement adapté et réactif. Et si jamais une hospitalisation est indispensable, elle se fait au bon endroit, au bon moment, grâce au bon diagnostic. Demain, le dispositif est amené à se développer avec de nouvelles spécialités, des réflexions avec les urgences, voire les libéraux. » Ce dossier a été préparé et rédigé par le Groupe LNA Santé dans le cadre de son Magazine semestriel. N’hésitez pas à nous contacter pour plus d’informations : communication@lna-sante.com > Directrice de la publication : Marie-Laure Levêque > Conception/réalisation : Nouvelle Vague > Photos : LNA Santé, Franck Gallen, iStock > Impression sur papier PEFC avec des encres végétales par Goubault, imprimeur certifié ISO 14001. 16 LE DOSSIER Comment limiter les hospita lisations «évitables» chez les personnes âgées ?
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