SUPPLÉMENT DÉTACHABLE # 17 | JUIN 2024 Les Soins Médicaux et de Réadaptation, comment s’en passer !
SMR : penser les « parcours patients » dès maintenant, pour demain La politique médicale LNA Santé repose sur trois fondamentaux : un patient acteur de sa santé, des proches aidants partenaires et des professionnels de santé qui trouvent du sens dans leur métier. La politique médicale a pour objectif d’apporter une qualité et une sécurité de soins optimales, adaptées aux pathologies du patient et une offre médicale ajustée aux enjeux des territoires, notamment en termes de Soins Médicaux et de Réadaptation (SMR). Les SMR ont plusieurs missions complémentaires qui permettent une prise en soins globale du patient. Les principales sont : • une mission de soins médicaux après une hospitalisation ou directement depuis le domicile, • une mission de réadaptation basée sur un projet personnalisé de soins évolutif tout au long de l’hospitalisation. L’objectif est d’obtenir une récupération des fonctions fragilisées, une adaptation à l’environnement de vie et une réinsertion du patient au niveau social, familial et professionnel, • une mission de prévention visant à améliorer la qualité de vie des patients hospitalisés. Les singularités des SMR LNA Santé reposent sur : • une expertise de l’offre adaptée aux enjeux du territoire avec des offres médicales qui couvrent tous les modes de prise en soin (hospitalisation complète, hospitalisation de jour, consultations spécialisées, téléréadaptation, HAD de rééducation) et sont reconnues comme expertes sur le territoire, • une infrastructure de haute qualité avec des établissements de grande taille, neufs ou refaits à neuf, des plateaux techniques spécialisés avec des équipements de rééducation performants et innovants adaptés à chaque spécialité, • un patient acteur de son programme personnalisé de réadaptation, en autonomie pour certaines activités d’autorééducation, en responsabilisation de sa prise en soin par l’éducation thérapeutique avec le soutien de patients experts et d’associations de patients, • une équipe de proximité, dédiée au patient pendant son hospitalisation, tant médicale que paramédicale, interlocutrice privilégiée du patient et de ses proches. Ces singularités sont engageantes pour LNA Santé avec une finalité d’établissements spécialisés et experts sachant impliquer les patients et leurs proches aidants. commente le Dr Sylvie Sacher Huvelin, directrice médicale LNA Santé. 2 LE DOSSIER Les Soins Médicaux et de Réadaptation, comment s’en passer!
Certification HAS des établissements SMR : une opportunité ! Les critères d’évaluation des SMR dans la certification HAS accordent une importance fondamentale au vécu du patient, à son parcours, à la qualité de la prise en charge et à la maîtrise des risques, ainsi qu’à l’intégration des établissements sur leur territoire. Pour Maëva Danilo, directrice qualité LNA Santé : Cette certification rejoint pleinement la politique qualité de l’entreprise et sa stratégie, puisque le premier axe de notre projet Grandir Ensemble vise à « positionner la personne fragilisée et ses proches aidants comme des partenaires, au centre de notre organisation et de nos offres ». Par ailleurs, pouvoir s’appuyer sur un cadre, des attendus et des critères impératifs clairement définis par la HAS est structurant dans notre démarche d’amélioration continue. Nous avons des ambitions fortes : que 100 % de nos établissements SMR soient certifiés à l’horizon 2026 sur les deux meilleurs niveaux ! À date, les 7 établissements SMR LNA Santé (sur 22 au total), ayant d’ores et déjà été évalués, ont été certifiés aux deux meilleurs niveaux. Des résultats encourageants qui récompensent le travail des professionnels des SMR, des équipes Qualité et du pôle Évaluation et risques les accompagnant ! Une (r)évolution bien au-delà du nom ! Depuis janvier 2022, les SSR (Soins de Suite et de Réadaptation) sont devenus SMR (Soins Médicaux et de Réadaptation) marquant la reconnaissance de pratiques et d’expertises pour répondre aux nouveaux enjeux de santé : • Les SMR deviennent plus spécialisés pour une prise en soin optimale des patients fragilisés, notamment après un accident vasculaire cérébral, un infarctus, un cancer, une amputation de membre, une fracture accidentelle. • Les SMR constituent une étape incontournable dans le parcours des patients avec une maladie chronique, afin d’éviter des hospitalisations grâce à des actions de rééducation et de prévention (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, diabétologie…). • Enfin, les SMR continuent d’évoluer chez LNA Santé pour développer une offre de prévention des chutes chez le sujet âgé en alliant dépistage des fragilités et rééducation ainsi qu’en visant à rétablir une qualité de vie et un état de santé satisfaisant. « Soigner et prendre soin des patients et des proches aidants dans un objectif d’amélioration de la qualité de vie, c’est bien l’enjeu d’une Entreprise à Mission telle que la nôtre. Notre objectif est de poursuivre notre accompagnement des personnes dans le respect de nos valeurs : éthique et bienveillance » Dr Sylvie Sacher Huvelin, directrice médicale LNA Santé 3
L’expérience patient au cœur de la prise en soins L’expérience patient en SMR, de l’expérimentation au déploiement La Clinique Saint-Roch a conduit une expérimentation pilote en développant l’« expérience patient » dans le cadre des Soins Médicaux de Réadaptation. Aujourd’hui, l’ensemble des patients accueillis sur les pôles est concerné par la réadaptation face à des problématiques locomotrices, neurologiques et gériatriques. Chacun d’eux est invité à participer à la démarche « expérience patient ». Celle-ci leur permet de contribuer à l’amélioration des pratiques et des parcours de soins selon leur type de pathologie : patients pris en soin en post AVC ou suite à la pose d’une prothèse de hanche ou de genoux, en gériatrie dans les suites d’une hospitalisation avant le retour à domicile ou une place en Ehpad... Le premier volet de l’expérimentation concerne le travail d’écoute active lors d’entretiens individuels menés par une infirmière de l’établissement. Chargée de la mission « expérience patient », elle recueille les ressentis des patients quatre heures par semaine au cours de leur séjour. Lors d’un échange en tête à tête, elle pose des questions sur les différents aspects de l’hospitalisation tels que la prise en soin médicamenteuse, la restauration, l’accompagnement de l’équipe soignante et médicale. C’est l’occasion pour chacun de témoigner de sa satisfaction ou des points d’amélioration possibles. La réactivité et les actions correctives sont importantes : discussion d’équipe, changement du programme, adaptation des repas, etc. L’intervention d’une personne externe facilite la libération de la parole, et, grâce à une méthodologie rigoureuse, les analyses sont remontées mensuellement. L’autre expérimentation menée concerne les ateliers de groupe. Réunis autour de deux animateurs formés, quatre ou cinq patients sont invités à s’exprimer sur une thématique identifiée. Il s’agit d’approfondir le sujet en évoquant tous ses aspects, de façon plus précise. La restauration, la préparation du retour à domicile, l’adhésion au traitement, la prise des médicaments sont parmi les sujets évoqués. Les remarques, avis et ressentis sont collectés et, selon leur intensité, la fréquence des récurrences, la manière directe ou implicite du retour, ils font l’objet d’un traitement immédiat ou sur un temps plus long. Ces témoignages de patients et de proches aidants sont la garantie d’un service rendu qualitatif, alors écoutons-les ! 4 LE DOSSIER Les Soins Médicaux et de Réadaptation, comment s’en passer!
La maison des usagers et ses actions de prévention primaire 1 Dispositif d’Appui à la Coordination Depuis le 6 juin 2023, la maison des usagers délivre informations, écoute, soutien auprès des patients, des proches aidants et des usagers du territoire de l’hôpital de proximité. Elle diffuse son agenda de permanences et d’événements auprès des structures voisines comme les maisons de santé, les pharmacies du secteur... Aujourd’hui, 10 associations interviennent une ou deux fois par mois au sein de la maison des usagers (l’AFTC, le comité France Parkinson, Huntington France…). Ces associations reçoivent les usagers individuellement ou sous la forme d’ateliers collectifs. Par exemple, « Alimaidants » accompagne les proches aidants sur le sujet de la dénutrition. La maison des usagers travaille en collaboration avec le DAC1, la filière gériatrique de l’Oise, sur la prévention des chutes. Elle propose des journées thématiques (Octobre Rose, Journée mondiale sans tabac ou la marche bleue pour le dépistage des cancers colorectaux) en lien avec la CPTS Oise Picardie. La maison des usagers est déjà l’outil indispensable au lien Ville-Hôpital et l’ouverture sur la ville consolidera sans aucun doute le maillage des parcours de nos usagers. L’Institut Médical de Breteuil et toute l’équipe mobilisée portent haut le label d’hôpital de proximité ! Le rôle clé préopératoire de l’hôpital de jour en chirurgie bariatrique Avant de bénéficier d’une intervention en chirurgie bariatrique avec le Dr Yassine Eid, à Lisieux, ou avec le Dr Alexandre Thobie, à Deauville, chirurgiens digestifs et viscéraux, le parcours préopératoire du patient dure environ un an afin de le préparer sur le plan physique, nutritionnel, etc. Grâce à l’hôpital de jour de Deauville, le patient peut réaliser en une seule fois les évaluations et les examens initiaux ainsi que rencontrer l’équipe pluridisciplinaire. Autres avantages soulignés par le Dr Thobie : Le patient se familiarise avec la Clinique et nous prévoyons généralement un temps de partage avec un patient déjà opéré. 5
L’éducation thérapeutique, un incontournable des Soins Médicaux et de Réadaptation La prise en soin de patients atteints de maladie chronique nécessite une approche spécifique, s’appuyant en particulier sur l’éducation thérapeutique qui fait partie intégrante de l’accompagnement du patient. Comme l’explique le Dr Saïd Bekka, médecin endocrinologue et diabétologue au sein de l’IDNC (Institut de Diabétologie et de Nutrition du Centre) : L’éducation thérapeutique vise à acquérir l’autonomie nécessaire pour vivre le mieux possible avec une maladie chronique. Elle associe quatre dimensions : l’individualisation et l’optimisation du traitement, l’acquisition de compétences pratiques, l’expression du vécu émotionnel et la pratique de la décision médicale partagée. « L’éducation thérapeutique vise à acquérir l’autonomie nécessaire pour vivre le mieux possible avec une maladie chronique. » Des professionnels experts de l’éducation thérapeutique Les professionnels à tous les niveaux (les médecins, les infirmières, les EAPA, les diététiciennes, les psychologues, l’assistante sociale) ont donc développé cette expertise et toutes les équipes bénéficient a minima de 40 heures de formation à l’ETP. Douze professionnels (IDE, diététiciennes, médecin) détiennent également leur DU en ETP. Comme en témoigne Sandy Dicara, infirmière et experte en éducation thérapeutique : Grâce à cette expertise commune en ETP, nous travaillons quotidiennement en équipe pluridisciplinaire pour proposer un programme et un accompagnement personnalisés à chaque patient. 6 LE DOSSIER Les Soins Médicaux et de Réadaptation, comment s’en passer!
Un patient acteur de sa santé Tout au long de son parcours, le patient est acteur de sa prise en soin. Lors de son arrivée, le diagnostic éducatif est réalisé avec le patient, afin de le connaitre et tenir compte de son environnement et de son mode de vie. Des objectifs « SMART » (Spécifiques, Mesurables, Atteignables, Réalistes Temporellement) et des actions sont codéfinis avec lui. Un programme personnalisé est ensuite établi pour toute la durée de son séjour afin de lui permettre d’acquérir des connaissances. Il est réévalué et réajusté périodiquement. Étant donné son expertise, l’IDNC dispose d’un catalogue de près de 80 ateliers théoriques régulièrement enrichis. À ces ateliers théoriques s’ajoutent des ateliers pratiques auxquels les patients sont invités à s’inscrire en autonomie. En parallèle, de nombreuses innovations technologiques sont aussi proposées aux patients pour améliorer leur qualité de vie. Enfin, progressivement, le patient est accompagné en vue de se projeter sur son retour à domicile et adapter son mode de vie sur la base de ce qu’il aura acquis tout au long de son séjour. L’IDNC, contributeur reconnu en matière de recherche Les médecins de l’IDNC, en collaboration avec les équipes, s’investissent chaque année dans la recherche en menant différentes études. Elles font régulièrement l’objet de présentation au congrès de la Société Francophone du Diabète. Cette année encore, deux études sur les boucles semi-fermées ont été exposées au congrès de Toulouse. 7
Le Patient Acteur de son parcours Faire confiance à l’expérience 1 Bronchopneumopathie Chronique Obstructive Lorsque Dr Natacha Amiot, médecin pneumologue, et la directrice des soins de l’Institut Médical de Sologne découvrent les travaux menés par Laetitia Deslandes et Laura Feru, elles souhaitent immédiatement proposer les récits thérapeutiques aux patients atteints de BPCO1. Leur ambition commune ? Faire évoluer le regard porté par ces patients sur eux-mêmes et celui du grand public sur la maladie. Il s’agit de valoriser la personne et de saisir sa personnalité au-delà de l’appareillage. Quels sont les super pouvoirs des récits thérapeutiques portés par Laetitia Deslandes (Raconte-moi Cellula) et Laura Feru (photographe) ? Ce sont leurs capacités à valoriser les ressources mobilisées et l’énergie déployée pour intégrer la maladie dans la vie quotidienne. Les deux intervenantes connaissent leur sujet. Elles ont suivi elles-mêmes un parcours de soin en cancérologie il y a quelques années. Après cette épreuve, elles ont souhaité mettre leur expérience au service des autres malades. Laetitia se forme à l’Université des patients de la Sorbonne avant de proposer, avec Laura, des temps privilégiés aux patients. Chaque parcours s’organise autour d’entretiens. Il y en a quatre : • d’abord, faire connaissance avec le patient, • puis libérer sa parole pour qu’il évoque son parcours en lui permettant d’évoquer sa maladie et les ressources déployées pour l’intégrer à sa vie, • oser s’exposer et se laisser photographier • et, enfin, accepter de recevoir son récit confidentiel et personnel. Le patient est partie prenante du projet puisqu’il est celui qui raconte. Il est le seul destinataire de ce livre illustré avec des portraits de lui, sélectionnés par lui, et des textes issus des échanges. Cet atelier thérapeutique est l’occasion de porter un regard bienveillant et neuf sur soi. Développons-le ! 8 LE DOSSIER Les Soins Médicaux et de Réadaptation, comment s’en passer!
La rééducation post-AVC : une approche globale pour une vision holistique du patient 2 Accident Vasculaire Cérébral 3 HAD Rééducation En France, chaque année, plus de 140 000 personnes sont victimes d’un AVC2. Pour environ 60 % d’entre elles, des séquelles neurologiques plus ou moins importantes subsistent sous forme de déficit moteur, de troubles du langage, de troubles sensitifs ou visuels… La rééducation post-AVC est donc un enjeu de santé publique majeur. À l’Institut de Réadaptation de Romainville, en SeineSaint-Denis, l’équipe pluridisciplinaire spécialisée dans la rééducation post-AVC accompagne les patients grâce à une offre diversifiée de prises en soins (Hospitalisation complète, hospitalisation de Jour et HAD-R). Les modalités de mise en œuvre sont adaptées en fonction des différentes étapes du parcours d’un patient ayant subi un AVC selon la gravité, la temporalité et les objectifs de rééducation visés. En phase aigüe, un patient suivra un programme de rééducation intensif soit en hospitalisation complète, soit en hôpital de jour ou en HAD-R3. Autre possibilité, un patient stabilisé vivant à son domicile, mais ayant des séquelles chroniques, bénéficiera d’une phase de rééducation complémentaire avec des séances régulières soit en hôpital de jour (HDJ), soit à son domicile grâce à l’HAD-R. Dans ce dernier cas, les rééducateurs accompagnent la personne directement dans son propre lieu de vie, un contexte très favorable quand il est possible, pour un retour vers une plus grande autonomie. Comme l’explique le Dr Gaëlle Ouvrard, médecin MPR (Médecine Physique et de Réadaptation) : L’efficacité de la prise en soin est également liée à notre vision holistique de la personne (appréhendée sur le plan moteur et neurologique suivant les séquelles, mais aussi psychologique, nutritionnel, social…) et à notre approche pluridisciplinaire : chaque semaine, le staff incluant l’ensemble des rééducateurs, des médecins et de l’équipe soignante se réunit afin de co-construire, d’ajuster et de proposer, depuis la phase d’évaluation initiale jusqu’à la fin du parcours, le projet le plus individualisé possible pour chacun. Le « Faire ensemble » est essentiel. Fort de cette expertise et pour aller plus loin dans l’accompagnement, l’équipe de l’Institut Médical de Romainville a aussi développé des formations et des évaluations à la reprise de la conduite automobile, des formations à l’usage d’un fauteuil roulant électrique ainsi que des ateliers cognitifs en groupe. L’établissement assure également des injections de toxines botuliques en HDJ afin d’améliorer la fonction et le confort du patient. L’Institut de Réadaptation de Romainville est un acteur reconnu par la filière régionale. Ainsi, il est partenaire de nombreux établissements « adresseurs », comme les hôpitaux Fondation Adolphe de Rothschild, Delafontaine, ou encore Lariboisière. « L’efficacité de la prise en soin est également liée à notre vision holistique de la personne […] et à notre approche pluridisciplinaire » 9
Un simulateur de conduite au service du patient : de la conduite virtuelle au réel Après une modification de leurs capacités (une amputation, une fracture, un AVC…), réapprendre à conduire est un défi majeur pour les patients. L’Institut de Réadaptation du Cap Horn, dans le cadre de son approche globale de rééducation du patient, a investi dans un simulateur de conduite, dont l’ergonomie et les mises en situation sont ultra réalistes. Élodie Martin, ergothérapeute, accompagne de nombreux patients dans cette étape de leur parcours. Elle témoigne : Pour eux, cet outil permet de s’entraîner en toute sécurité, d’expérimenter les différentes adaptations du véhicule proposées en fonction de leur capacité et surtout de tendre vers l’indépendance. En cas de modification du poste de conduite, une mise en pratique réelle est systématiquement programmée, en partenariat avec l’auto-école sociale Feu Vert de l’Association Don Bosco. C’est un préalable indispensable avant la régularisation du permis. Cette étape complémentaire vient répondre à une attente majeure des patients : pouvoir conduire. « Cet outil permet de s’entraîner en toute sécurité, d’expérimenter les différentes adaptations du véhicule proposées en fonction de leur capacité et surtout de tendre vers l’indépendance » 10 LE DOSSIER Les Soins Médicaux et de Réadaptation, comment s’en passer!
Le Pôle de Santé d’Ennery : une prise en soin globale et centrée autour du patient et de ses proches aidants dans le service SMR de soins de support en oncologie La prise en soin d’une personne atteinte d’un cancer ne peut se limiter au seul traitement médical, bien qu’essentiel. Tout au long de son parcours, pendant et après la maladie, parfois jusqu’en fin de vie, le patient a besoin d’un accompagnement global. C’est précisément le rôle rempli par le SMR de soins de support en oncologie du Pôle de Santé d’Ennery, situé dans le Val-d’Oise. En témoignent les propos du Dr Nour-Eddine Khellouf, médecin expert en soins de support en oncologie, attaché à expliquer à chaque nouveau patient que Toute l’équipe et moimême allons-nous occuper de vous en tant que personne, et non en tant que malade. Cette vision holistique se traduit à tous les niveaux : gestion de la douleur et du confort du patient, accompagnement psychologique et social pour luimême et ses proches, approche nutritionnelle… L’Institut de Réadaptation d’Ennery (SMR) situé au cœur du Pôle de Santé d’Ennery compte actuellement 24 lits dédiés aux soins de support en oncologie en hospitalisation complète, avec des séjours de deux mois en moyenne, et projette de dédier une douzaine de lits supplémentaires d’ici à la fin de l’année. Pour les patients conservant une certaine autonomie ou en rémission, l’établissement a l’avantage, depuis plus d’un an, de proposer aussi des prises en soin en hôpital de jour. C’est un véritable bénéfice pour des personnes qui, jusqu’ici, restaient isolées à leur domicile. Aquasophrologie, thérapie de groupe, balnéothérapie, atelier culinaire, art-thérapie, thérapie solutionniste, etc., sont autant d’exemples d’activités proposées en HDJ. « Toute l’équipe et moi-même allons-nous occuper de vous en tant que personne, et non en tant que malade » Par ailleurs, le Pôle de Santé d’Ennery a développé une expertise essentielle en matière d’éducation thérapeutique (ETP) à destination du patient atteint de pathologie cancéreuse et de ses proches. Sa vocation ? Expliquer la maladie, les traitements et leurs effets secondaires, faire comprendre l’importance de la nutrition, apprendre à gérer la douleur… Pour ce faire, chaque professionnel de l’équipe pluridisciplinaire a suivi quarante heures de formation dédiées à l’ETP, qui viennent compléter la riche expérience des professionnels. Humanité et gestion de la complexité caractérisent notre travail au quotidien. Établir un vrai lien de confiance avec le patient et sa famille tout en assurant la coordination de la prise en soin sont des compétences majeures développées par l’équipe en place, en particulier par les infirmières, souligne le Dr Khellouf. Il ajoute : La prise en charge polyvalente et spécialisée ainsi que notre approche multidisciplinaire nous ont permis de renforcer les liens avec les établissements de soins primaires qui administrent des traitements anticancéreux tels que la chimiothérapie, l’immunothérapie, la radiothérapie et la thérapie ciblée. Le Pôle de Santé d’Ennery joue ainsi un rôle prépondérant dans le domaine des soins de support oncologique dans le département du Val-d’Oise. Nous sommes, de ce fait, devenus un partenaire reconnu travaillant en lien, avec le Centre hospitalier de Pontoise (Hôpital NOVO) et avec d’autres structures privées des environs (le Centre hospitalier privé Sainte-Marie à Osny et la clinique Conti à L’Isle-Adam). À terme, cette intégration dans la filière oncologique du territoire pourrait se formaliser au travers de nouvelles conventions afin de garantir des parcours encore plus complets à chaque patient. « La prise en soin polyvalente et spécialisée ainsi que notre approche multidisciplinaire nous ont permis de renforcer les liens avec les établissements de soins primaires qui administrent des traitements anticancéreux [...] » 11
Réadaptation du patient complexe en neuroorthopédie : vers de nouvelles perspectives de soins La neuro-orthopédie s’attaque aux répercussions orthopédiques des troubles du système nerveux. Elle s’intéresse aux pathologies qui entraînent des déformations des membres dues à des dysfonctionnements neuromusculaires et/ ou ostéoarticulaires. Un diagnostic précis est essentiel et repose sur une approche exhaustive incluant des analyses cliniques détaillées, des évaluations fonctionnelles, notamment par l’utilisation de blocs moteurs anesthésiques et l’analyse du mouvement, ainsi que des examens complémentaires tels que des électromyogrammes (EMG) et des imageries spécifiques. Cette discipline exige une collaboration pluridisciplinaire dans laquelle divers spécialistes unissent leurs efforts pour analyser chaque cas individuellement et élaborer des plans de traitement sur mesure. L’évaluation, le diagnostic et les traitements impliquent des techniques très variées, mais spécialisées, témoignant de l’avancée de la médecine dans ce domaine. Cette activité reste un défi permanent pour les équipes en termes de formation et de structuration, car elle nécessite des ressources considérables et une équipe bien formée pour gérer les cas les plus complexes, explique le Dr Alexandre Bertholon, médecin spécialiste en Médecine Physique et de Réadaptation au Clos Champirol. « Cette activité reste un défi permanent pour les équipes en termes de formation et de structuration » L’encadrement de ces pratiques a évolué significativement, marqué par des progrès notables dans les recommandations professionnelles et l’accessibilité financière. Les collaborations transdisciplinaires encadrées par des entités telles que la SOFMER et la SFAR ont amélioré l’accès aux blocs moteurs anesthésiques dans tous les établissements SMR, tandis que des réformes récentes ont élargi le remboursement de la toxine botulique, facilitant ainsi l’accès à ce traitement crucial pour de nombreux patients. 12 LE DOSSIER Les Soins Médicaux et de Réadaptation, comment s’en passer!
Des établissements comme le SMR Le Clos Champirol s’adaptent activement à ces nouvelles directives. Ils intègrent des technologies de pointe et des méthodes innovantes pour structurer efficacement leurs services face à une demande croissante de soins spécialisés. Cette intégration ne se limite pas seulement à améliorer les capacités internes, mais aussi à étendre les bénéfices de ces innovations à une plus vaste population, surmontant ainsi les barrières géographiques et structurelles. En constante évolution, la neuro-orthopédie est dynamisée par des innovations technologiques continues et un cadre réglementaire adaptatif. La collaboration entre les différents acteurs du domaine médical, y compris les équipes cliniques au sein des établissements spécialisés, est essentielle pour exploiter pleinement ces avancées. Ensemble, ils travaillent à élargir les horizons des soins disponibles, offrant ainsi de nouvelles perspectives pour améliorer significativement la qualité de vie des patients aux pathologies les plus complexes. Avec une approche bien structurée et proactive, la neuro-orthopédie continue de repousser les limites des possibilités médicales, promettant de transformer la prise en soin des patients à travers des traitements innovants et accessibles à tous. 13
La rééducation En ambulatoire et à domicile Équipe mobile de réadaptation Améliorer le parcours des patients en situation de handicap L’équipe mobile de réadaptation a vu le jour en septembre 2020 à L’institut Médical de Breteuil. Sa mission ? Favoriser le maintien ou le retour au domicile du patient âgé de 18 ans et plus, quelle que soit sa situation de handicap. Une démarche et une équipe solides Constituée de cinq personnes, l’équipe rassemble une infirmière coordinatrice, un médecin MPR (Médecine Physique et de Réadaptation), un ergothérapeute, une assistante sociale et une secrétaire. L’expertise, aujourd’hui reconnue, consiste à évaluer les besoins du patient dans le cadre d’un retour au domicile et à coordonner ses actes de rééducation. L’équipe, sollicitée par la famille, les proches, les médecins traitants ou les partenaires du territoire, intervient selon un processus déterminé. Suite à un appel et à un cadrage du besoin grâce au formulaire complété, l’infirmière réceptionne le dossier et évalue la problématique. Elle présente le dossier à l’équipe avant de rappeler le patient. Si cela est nécessaire, une visite au domicile sera programmée avec l’ergothérapeute et l’assistante sociale pour pouvoir ensuite proposer des préconisations : aide au domicile, réajustement d’installation comme la mise en place d’un lit médicalisé, aménagement du domicile en fonction du handicap et des contraintes… À la sortie, l’équipe adresse dans un « courrier de sortie » ses recommandations à l’attention du médecin traitant. Un suivi du patient sera fait 3 mois après sa sortie via un appel téléphonique. 14 LE DOSSIER Les Soins Médicaux et de Réadaptation, comment s’en passer!
Ils « jouent » les prolongations ! S’adapter au rythme des patients actifs dans leur parcours de réadaptation : telle est la mission que s’est donnée l’équipe de rééducateurs de la Clinique Saint-Roch. Depuis la rentrée 2023, des kinésithérapeutes, des psychomotriciens et des ergothérapeutes, en lien avec le Dr Hubert Hennion, s’organisent pour offrir une continuité de soins aux patients en rééducation. Alors que les activités de l’hôpital de jour s’arrêtent en fin d’après-midi, les équipes poursuivent la rééducation en balnéothérapie, kinésithérapie, psychomotricité et ergothérapie avec une dizaine de patients jusque dans la soirée. Cette offre s’adapte aux contraintes des patients et à leur agenda professionnel. Ils peuvent ainsi poursuivre leur rééducation 2 à 5 fois par semaine sans perturber leur quotidien. Le maillage des acteurs, créateur de solutions Depuis sa création en 2020, le nombre de dossiers traités est en constante évolution pour atteindre, en 2023, 129 patients accompagnés. Cela permet de maintenir la personne à son domicile dans les meilleures conditions. Pour cela, un travail approfondi et régulier est conduit avec les partenaires, notamment avec le dispositif d’appui et d’accompagnement. L’équipe mobile intervient au domicile du patient, dans les Ehpad et les maisons d’accueil spécialisées, également en foyer d’accueil médicalisé ou en centre hospitalier pour aider à préparer une sortie. Cette identification par les partenaires a été rendue possible par un travail de maillage régulier avec tous les acteurs du territoire de l’Oise et par la visibilité donnée par l’ARS. En ce sens, l’équipe mobile de l’Institut Médical de Breteuil réalise pleinement sa mission d’hôpital de proximité. 15
La rééducation en hôpital de jour à la suite d’une amputation partielle de la main À la suite d’une amputation partielle de la main, certains patients qui reviennent à domicile ont, en fonction du niveau d’impact fonctionnel, besoin d’une prise en soin globale et au long cours. À Landerneau, l’hôpital de jour de l’Institut de Réadaptation du Cap Horn est expert dans ce domaine. Le CHU de Brest lui adresse régulièrement des patients après une chirurgie. L’établissement dispose d’une équipe pluridisciplinaire spécialisée dans la rééducation après une amputation partielle de la main, composée d’un médecin MPR, d’un ergothérapeute, de kinésithérapeutes, d’une psychologue et d’une assistante sociale. Le Dr Jean-Baptiste Bouée, médecin MPR (Médecine Physique et de Réadaptation), est spécialisé depuis plus de 10 ans sur ce type de rééducation. Il suit le parcours de soins du patient du début à la fin : au démarrage, en évaluant ses besoins (douleur, rééducation fonctionnelle, attentes esthétiques, accompagnement psychosocial…), en définissant son projet personnalisé, puis en coordonnant l’ensemble des interventions des professionnels. En cas de nécessité, il conseille et prescrit une prothèse. Là encore, son expertise est essentielle : le choix de l’appareillage est d’une grande technicité et doit être spécialement adapté à la situation spécifique de chaque patient. Il existe des solutions myoélectriques (avec capteurs), mécaniques, ou encore des systèmes hybrides. Au sein de l’équipe pluridisciplinaire, l’ergothérapeute joue, elle aussi, un rôle clé dans l’accompagnement de ces patients. Mathilde Le Bec décrit les principales étapes : J’évalue avec le patient son niveau d’indépendance dans ses activités quotidiennes afin de comprendre ses besoins. La première phase du suivi est essentielle, elle vise à rééduquer les gestes du quotidien avec l’amputation, car une prothèse, quand elle est envisageable, demeure un outil d’appoint. Puis, pour les patients amenés à disposer d’un appareillage, je teste avec eux une prothèse provisoire, ils apprennent alors à activer les capteurs afin de contrôler la prothèse avec précision. Cette phase permet ensuite d’effectuer les réglages avec l’orthoprothésiste (sensibilité des capteurs, position des doigts, etc.) avant de confectionner la prothèse définitive. Je les accompagne enfin dans l’appropriation de celle-ci. 16 LE DOSSIER Les Soins Médicaux et de Réadaptation, comment s’en passer!
Téléréadaptation : un nouveau mode de réadaptation ? La période du COVID a été un accélérateur de la rééducation à distance. Avec le confinement, les barrières sanitaires et la fermeture des hôpitaux de jour, il a fallu développer rapidement des stratégies pour permettre aux patients de poursuivre leur rééducation. Cela explique le véritable essor de la téléréadaptation. Parallèlement à cette contrainte, LNA Santé a choisi de s’emparer de cette question il y a plusieurs années déjà. Convaincus que les expérimentations sur le sujet peuvent accompagner le déploiement et faciliter la mise en œuvre de la téléréadaptation sur les territoires, certains établissements ont déjà mis en place des expérimentations de rééducation de téléréadaptation. Les phases d’expérimentation ont été menées dans le cadre de l’application de l’article 51 — il s’agit d’une convention entre un service de soins et la CPAM permettant de financer une expérimentation de soins —. C’est ainsi qu’a vu le jour l’initiative Inspir’action. Cette expérimentation a été appliquée aux patients en insuffisance respiratoire et en mesure d’utiliser les outils numériques. La démarche a permis à la direction générale de l’offre de soins de renseigner, sur la base des données remontées du terrain, le groupe de travail constitué de représentants du pouvoir public et des fédérations hospitalières. Ensemble, ils travaillent aux grandes lignes d’un financement pérenne de la téléréadaptation. D’autres initiatives se sont aussi développées comme « Walk Hop » qui proposent une téléréadaptation cardiaque pour les patients hors les murs. En ce qui concerne les « patients chuteurs », c’est-àdire ceux qui ont récidivé après une première chute, l’initiative a également porté ses fruits. Pour implémenter des solutions de téléréadaptation, l’expérimentation est une bonne manière de lever des freins et de convaincre à tous les niveaux, explique le Dr Alexandre Bertholon, médecin MPRF. Aujourd’hui, l’idée est de développer une offre de soins complémentaires pour construire un parcours patient cohérent et complet. À l’heure où le virage ambulatoire s’est accéléré, il devient essentiel de se doter de toutes les modalités de suivi du patient. Alors depuis plusieurs mois, un groupe de travail évalue les possibilités et les contraintes en matière de télérééducation au sein de LNA Santé. Il s’agit de préparer au mieux son développement au sein de l’entreprise et de créer de véritables opportunités de prise en soin, faciles et pertinentes à mettre en œuvre ; la téléréadaptation est une solution intéressante et efficace, qui deviendra un incontournable ! 17
La gestion de la douleur par des techniques de neuromodulation en SMR 1 Hopital Privé du Pays d’Auge Partenaire de l’hôpital de Lisieux et de la Polyclinique du Parc à Caen, le SMR LNA Santé de Deauville est spécialisé notamment en réadaptation neurologique : réadaptation fonctionnelle et gestion de la douleur. L’approche globale et pluridisciplinaire permise par le SMR est particulièrement adaptée à ce type de pathologie. Hospitalisation complète ou de jour offrent la souplesse nécessaire aux différentes étapes du parcours des patients, sans oublier les proches aidants pouvant bénéficier de soutien psychologique ou social. L’établissement a développé une expertise en matière de gestion de la douleur. Décryptage avec le Dr Gilles Mazaltarine, spécialiste en Médecine Physique et de Réadaptation, des techniques de neuromodulation et algologue. À quels types de patients s’adresse la neuromodulation au sein de l’HPPA1 ? Elle concerne des patients aigus après une intervention chirurgicale ou bien des personnes souffrant de douleurs chroniques, présentant des douleurs neuropathiques par exemple, consécutives à des AVC ou liées à une sclérose en plaques, ou encore à des patients atteints de fibromyalgie, de COVID long… Nous suivons environ 15 patients par semaine en neuromodulation. Quelles sont les techniques de neuromodulation ? Il existe deux approches principales : les techniques dites « invasives », comme la stimulation médullaire pour laquelle on implante par voie percutanée ou par voie chirurgicale une électrode reliée à un boitier stimulateur et les techniques dites « non invasives », comme l’électrostimulation classique (Appareil TENS) ou encore la Stimulation Magnétique Transcrânienne répétitive (rTMS). Au sein de l’HPPA, vous êtes spécialisé dans la Stimulation transcrânienne à Courant Direct (tDCS), quelles sont les raisons de ce choix thérapeutique? Cette technologie non invasive et indolore a l’avantage de traiter aussi bien des douleurs diffuses que localisées. Elle permet une stimulation directe, par un courant électrique continu et de faible intensité, de la zone du cerveau choisie. Nous l’utilisons également au niveau du cervelet, centre de l’équilibre et de l’activité motrice dans les dystonies (contraction spontanée d’un muscle) afin de leur permettre d’améliorer le contrôle des contractures musculaires, de les réduire et, donc, de réduire la douleur. Vous avez décidé de développer également la Stimulation à Courant Continu Spinale transcutanée (tSDCS), de quoi s’agit-il? La Stimulation à Courant Continu Spinale transcutanée (tSDCS) permet d’améliorer le contrôle des douleurs neuropathiques. Cette alternative à la stimulation médullaire invasive convient à des patients atteints entre autres de névralgie cervico-brachiale réfractaire ou de névralgie d’Arnold. Si la technologie joue un rôle important, son succès s’inscrit dans une approche plus globale et holistique du patient, pouvez-vous nous en donner une illustration ? Si nous prenons l’exemple d’un patient post-AVC souffrant de troubles aphasiques et d’héminégligences, la neuromodulation s’accompagne d’une prise en charge complémentaire tout spécialement avec l’orthophoniste et l’ergothérapeute. Et c’est bien l’équipe pluridisciplinaire qui va accompagner le patient dans son projet personnalisé de soins et l’adapter au regard de l’évolution du patient. Cette approche globale et coordonnée est systématique. 18 LE DOSSIER Les Soins Médicaux et de Réadaptation, comment s’en passer!
Fluidifier davantage les parcours patients en réadaptation, en complément du SMR. Zoom sur l’HAD-R (réadaptation) Encore méconnu, l’HAD-R est un mode de prise en soin offrant de nouvelles perspectives dans le cadre du virage domiciliaire. Il s’adresse à des patients nécessitant une rééducation/réadaptation pluridisciplinaire (avec un minimum de 5 séances hebdomadaires), coordonnée par un médecin MPR (Médecine Physique et de Réadaptation), sans exigence d’accès à des plateaux techniques spécialisés ou de soins intensifs. À Tours, l’HAD-R est adossé à l’HAD Val de Loire LNA Santé. Il accompagne depuis un an une quinzaine de patients chaque semaine de tous âges et atteints de différentes pathologies (orthopédiques, rhumatologiques, oncologiques, neurologiques ou des amputations…). Et la demande ne cesse d’augmenter. Le Dr Angélique Chomienne, médecin MPR, précise combien l’HAD-R peut répondre aussi aux souhaits de patients désirant rester chez eux ou ne pouvant se déplacer. Surtout, elle souligne l’intérêt de l’HAD-R : Quand les conditions sont remplies pour intervenir au domicile (espace adapté, proches aidants favorables…), c’est un mode de prise en soin écologique et ultra personnalisé puisque nous accompagnons le patient dans son propre environnement. Cela lui permet de trouver ses repères rapidement. Et nous pouvons aussi plus facilement associer les proches aidants. L’HAD-R Centre-Val de Loire met à disposition du domicile des patients une équipe pluridisciplinaire spécialisée dans la rééducation, la réadaptation et l’éducation thérapeutique (médecin MPR, ergothérapeute, kinésithérapeute, orthophoniste, bientôt professeur d’activités physiques adaptées, etc.). La coordination est assurée par le Dr Chomienne en lien également avec le médecin traitant et les spécialistes suivant le patient. À Romainville (93), l’HAD-R est positionné au sein de l’Institut de Réadaptation LNA Santé et intervient le plus souvent en continuité de celui-ci. Il permet de poursuivre l’accompagnement du patient à son domicile après une phase de rééducation dans l’établissement ou de le faire revenir ultérieurement en hôpital de jour. Autre particularité, pour les soins, il collabore avec un HAD partenaire, l’HAD de La Fondation Œuvre de La Croix Saint-Simon. Comme le souligne le Dr Gaëlle Ouvrard, médecin MPR : L’équipe, moi-même, un ergothérapeute, un kinésithérapeute et un orthophoniste intervenons depuis 2021 au domicile des patients. Ce mode de prise en charge implique de savoir travailler non seulement avec le patient et ses proches, mais aussi avec les autres acteurs du domicile. Rééducation et éducation thérapeutique sont le cœur du réacteur. Le patient se rend vite compte des bénéfices concrets de la rééducation : réussir à se lever, cuisiner, se déplacer… Il y a une forte dimension humaine au quotidien, c’est très gratifiant. Si l’HAD-R ne se substitue pas à la rééducation pointue d’un SMR, il joue un rôle complémentaire, comme le souligne le Dr Chomienne : Dans le contexte actuel, avec les déserts médicaux, les difficultés à recruter certaines expertises, il est impératif de casser les schémas classiques afin de répondre aux besoins des patients en inventant de nouveaux dispositifs, comme l’est l’HAD-R. Le champ des possibles est immense ! 19
L’assistante sociale : pierre angulaire du parcours patient au Normandy L’assistance sociale au sein d’un établissement de Soins Médicaux et de Réadaptation est le sas indispensable entre le séjour de réadaptation et le retour à la vie hors les murs de l’hôpital. Julie Osouf est assistante sociale depuis 20 ans au Normandy et responsable d’un service composé de quatre assistants sociaux. Pour elle, le cœur de la mission consiste à accompagner le patient dans son projet de vie. En effet, l’assistant social assure le suivi du patient depuis l’entrée dans l’établissement jusqu’à sa sortie. Le moment de la sortie est un moment crucial et souvent anxiogène pour le patient et la famille. Il l’est moins si le projet est clair et que tout le monde travaille dans le même sens. C’est pourquoi les échanges entre cadres de santé, équipe médicale, rééducateurs, ergothérapeute et services sociaux sont continus et fréquents, explique Julie Osouf. L’assistant social participe aux transmissions pluridisciplinaires lors des points famille ou rééducation, les difficultés sont anticipées et les obstacles levés. Chaque semaine, le médecin rééducateur réunit les équipes pour faire une synthèse sur les objectifs médicaux et le projet personnel. Ce partage est décisif. Au-delà du projet de vie individualisé du patient, c’est aussi le contexte familial et celui des proches qui est pris en compte. Il nécessite des entretiens réguliers avec le patient et son entourage ainsi qu’une connaissance globale des services externes pour trouver des solutions d’accompagnement sur plusieurs volets et les services relais à la sortie d’hospitalisation. Les partenaires sont donc nombreux : parfois les tribunaux, le service de soins infirmiers, le département (MDPH et CMS), les structures d’accueil d’urgence, le parc HLM, la CAF, la CPAM, les associations d’aide à domicile, les associations telles que APF, France AVC, ou en fonction des pathologies comme Parkinson, Alzheimer ou la SEP. Les assistants sociaux assurent une veille documentaire afin d’actualiser régulièrement leurs connaissances de la législation et des dispositifs. Ils peuvent être saisis à n’importe quel moment du parcours pour régler une problématique émotionnelle (angoisse de la sortie), financière (couverture maladie, impayés) ou logistique (transport et autonomie). Une problématique récurrente concerne le maintien à domicile ou la recherche d’un nouveau lieu de vie. Les assistants sociaux suivent de près l’évolution des droits, des lois, des offres de logements — comme l’habitat inclusif —. L’assistant social représente un maillon sécurisant pour penser l’après-rééducation. Ce dossier a été préparé et rédigé par LNA Santé dans le cadre de son magazine semestriel. N’hésitez pas à nous contacter pour plus d’informations : communication@lna-sante.com Directrice de la publication : Marie-Laure Levêque • Conception : Thelinks.fr • Photos : Morgan L’Homme, Franck Gallen, iStock • Imprimé en France sur papier issu de forêts gérées durablement (IFGD) avec des encres sélectionnées pour leur impact limité, par Goubault, imprimeur certifié ISO 14001 à La Chapelle-sur-Erdre. Soigner et prendre soin
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