L’assistante sociale : pierre angulaire du parcours patient au Normandy L’assistance sociale au sein d’un établissement de Soins Médicaux et de Réadaptation est le sas indispensable entre le séjour de réadaptation et le retour à la vie hors les murs de l’hôpital. Julie Osouf est assistante sociale depuis 20 ans au Normandy et responsable d’un service composé de quatre assistants sociaux. Pour elle, le cœur de la mission consiste à accompagner le patient dans son projet de vie. En effet, l’assistant social assure le suivi du patient depuis l’entrée dans l’établissement jusqu’à sa sortie. Le moment de la sortie est un moment crucial et souvent anxiogène pour le patient et la famille. Il l’est moins si le projet est clair et que tout le monde travaille dans le même sens. C’est pourquoi les échanges entre cadres de santé, équipe médicale, rééducateurs, ergothérapeute et services sociaux sont continus et fréquents, explique Julie Osouf. L’assistant social participe aux transmissions pluridisciplinaires lors des points famille ou rééducation, les difficultés sont anticipées et les obstacles levés. Chaque semaine, le médecin rééducateur réunit les équipes pour faire une synthèse sur les objectifs médicaux et le projet personnel. Ce partage est décisif. Au-delà du projet de vie individualisé du patient, c’est aussi le contexte familial et celui des proches qui est pris en compte. Il nécessite des entretiens réguliers avec le patient et son entourage ainsi qu’une connaissance globale des services externes pour trouver des solutions d’accompagnement sur plusieurs volets et les services relais à la sortie d’hospitalisation. Les partenaires sont donc nombreux : parfois les tribunaux, le service de soins infirmiers, le département (MDPH et CMS), les structures d’accueil d’urgence, le parc HLM, la CAF, la CPAM, les associations d’aide à domicile, les associations telles que APF, France AVC, ou en fonction des pathologies comme Parkinson, Alzheimer ou la SEP. Les assistants sociaux assurent une veille documentaire afin d’actualiser régulièrement leurs connaissances de la législation et des dispositifs. Ils peuvent être saisis à n’importe quel moment du parcours pour régler une problématique émotionnelle (angoisse de la sortie), financière (couverture maladie, impayés) ou logistique (transport et autonomie). Une problématique récurrente concerne le maintien à domicile ou la recherche d’un nouveau lieu de vie. Les assistants sociaux suivent de près l’évolution des droits, des lois, des offres de logements — comme l’habitat inclusif —. L’assistant social représente un maillon sécurisant pour penser l’après-rééducation. Ce dossier a été préparé et rédigé par LNA Santé dans le cadre de son magazine semestriel. N’hésitez pas à nous contacter pour plus d’informations : communication@lna-sante.com Directrice de la publication : Marie-Laure Levêque • Conception : Thelinks.fr • Photos : Morgan L’Homme, Franck Gallen, iStock • Imprimé en France sur papier issu de forêts gérées durablement (IFGD) avec des encres sélectionnées pour leur impact limité, par Goubault, imprimeur certifié ISO 14001 à La Chapelle-sur-Erdre. Soigner et prendre soin
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