Panser la fin de vie Ce qui donne un sens à la vie donne un sens à la mort. Antoine de Saint-Exupéry LES CAHIERS DU PRENDRE SOIN Soigner et prendre soin
Soigner, prendre soin et accompagner jusqu’au bout de la vie sont les enjeux fondamentaux de la démarche « Panser la fin de vie » au sein de LNA Santé. L’ambition : permettre à chaque résident de bénéficier de cet accompagnement tout au long de son parcours de vie et d’élaborer un projet de soins palliatifs respectant ses choix et sa qualité de vie. La mise en œuvre de ce projet est partagée, élaborée et réévaluée avec la participation des résidents et de leurs proches, des professionnels de l’établissement et des partenaires extérieurs quand la situation l’exige. Ce document vous est proposé pour comprendre le cadre légal, partager les éléments clés de notre démarche et enfin répondre à vos interrogations. Nos équipes sont à votre écoute pour vous accompagner et partager avec vous notre réflexion éthique. La Direction médicale médico-sociale et le COPIL « Panser la fin de vie » 3 ÉDITO
Cette charte reflète l’engagement de l’établissement à respecter et à accompagner chaque résident dans sa fin de vie avec humanité, respect et bienveillance. Les soins palliatifs ont pour objectif d’améliorer la qualité de vie des résidents en fin de vie en leur offrant un accompagnement global, centré sur le soulagement de la douleur, le respect de leur dignité et le soutien de leurs proches. Cette charte s’inscrit dans une démarche éthique et humaine, adaptée au cadre spécifique de l’établissement. Elle s’appuie sur les engagements suivants : La charte 8 engagements 1 2 3 4 5 6 7 8 Principe fondamental : respect de la dignité Bonnes pratiques des soins palliatifs Engagement des professionnels de santé Droits du résident Rôle de l’accompagnement des familles Pratiques éthiques et encadrement des soins Evaluation et amélioration continue Partenariats extérieurs 4 LA CHARTE
Le cadre légal En 1999, la loi garantit l’accès aux soins palliatifs pour tous. Depuis, le cadre légal renforce régulièrement les droits des malades. En 2002, la loi Kouchner encadre le droit à l’information, le consentement libre et le droit de refuser les soins. S’y ajoutent l’obligation de soulager la douleur, le partage de la décision et la définition de la personne de confiance. Accompagner quelqu’un ce n’est pas le précéder, lui indiquer la route, lui imposer un itinéraire, ni même connaître la direction qu’il va prendre ; mais c’est marcher à ses côtés en le laissant libre de choisir son chemin et le rythme de son pas. Patrick Verspieren 5 LE CADRE LÉGAL
ELLE FIXE POUR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ : • Le droit d’interrompre ou de ne pas entreprendre des traitements jugés « inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le maintien artificiel de la vie » ; • Le droit à la sédation profonde, continue et maintenue jusqu’au décès existe pour les personnes dont le pronostic vital est engagé à court terme. LA LOI DISTINGUE DEUX CAS DE FIGURE : 1. Le patient est en état d’exprimer sa volonté d’abstention ou de limitation de traitement Le médecin doit : • Informer le patient et s’assurer qu’il a compris les conséquences de sa décision ; • Si le malade réitère sa demande après un délai raisonnable : en dehors des directives anticipées, le médecin a l’obligation de respecter ce refus ; • La décision motivée doit être inscrite dans le dossier du patient et mise en œuvre en assurant une démarche palliative. 2. Le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté Le médecin doit respecter la procédure collégiale avant de prendre une décision de limitation ou d’arrêt de traitement, en prenant en compte les directives anticipées et/ou la parole de la personne de confiance. 1. La législation Les lois Léonetti du 22/04/2005 et Claeys-Léonetti du 02/02/2016 précisent les droits des patients et organisent les pratiques à mettre en œuvre quand la réflexion sur la fin de vie se pose. ELLE A DEUX OBJECTIFS PRINCIPAUX : • Renforcer les droits du malade ; • Reconnaître des droits spécifiques au malade en fin de vie. Le malade a le droit de refuser un traitement. Le médecin doit tout mettre en œuvre pour soulager la douleur, même si cela risque d’abréger la vie. Chacun peut exprimer par avance ses volontés pour organiser ses derniers moments. 6 LE CADRE LÉGAL
2. Directives anticipées Rédiger ses directives anticipées, c’est donner son avis par écrit sur les soins qu’on ne voudrait pas subir si on n’est plus en état de s’exprimer. Cela concerne les soins dits « invasifs » relevant de dispositifs artificiels permettant de survivre grâce à du matériel disposé dans le ventre, la bouche, le nez, les veines, etc. Cela concerne également le fait de vouloir être réanimé ou non en cas d’arrêt cardiaque. Elles sont confiées à son médecin traitant et communiquées à sa personne de confiance qui pourra en faire part au moment voulu. Elles sont conservées dans le dossier médical du patient (ou possibilité de les déposer sur mon espace santé en ligne). Elles ne s’imposent pas en urgence vitale pendant le temps nécessaire à l’évaluation et lorsqu’elles sont manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale. Ces directives sont modifiables et révocables à tout moment. Personne de confiance • Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance (PDC). • Pour les majeurs sous tutelle, la désignation peut être faite avec autorisation du juge ou du conseil de famille. • La personne de confiance est désignée par écrit par le patient. Elle est informée et a donné son accord par écrit également (accord révocable à tout moment). Le document doit être signé par les deux parties. SON RÔLE : • Accompagner tout au long des soins ; • Assister aux entretiens médicaux (avec l’accord du résident) ; • Aider le résident à formuler ses souhaits ; • Transmettre les souhaits du résident lorsque son état ne lui permet plus de le faire. Elle n’a accès aux données médicales qu’en présence et accord du résident. Il existe des exemples illustrés sur internet pour faire un choix éclairé : bit.ly/lesdirectivesanticipees Les documents relatifs aux directives anticipées et à la personne de confiance sont disponibles sur HAS-sante.fr 7 LE CADRE LÉGAL
Pour fai notre dém faisons « Nourrir un regard sur le résident », être à l’écoute de ses attentes, de son individualité et de son consentement ou assentiment dans la démarche d’accompagnement palliatif, dès son entrée. Notre démarche Compétences et formation • Présence d’une personne ressource pour la fin de vie dans chaque établissement • Mise à disposition de supports permettant de sensibiliser l’ensemble des professionnels • Diffusion des différentes formations possibles • Elaboration d’un référentiel commun avec des outils concrets Réseau et parcours de soin • Identification des périodes d’accompagnements d’un résident • Rappel des instances notamment dans le cadre de la maladie de Parkinson • Développer le partenariat avec les réseaux de soins palliatifs INM & approches non médicamenteuses • Préserver la qualité de vie souhaitée par le résident en soulageant la douleur physique et la souffrance morale et en assurant des soins de confort • S’adapter aux nouveaux choix du résident en favorisant le recueil des volontés de fin de vie et en réévaluant le projet individuel 8 NOTRE DÉMARCHE
ire vivre marche, s équipe Recherche et innovation • S’inscrire dans la recherche • Essayer des techniques innovantes Ethique • Promouvoir et aider à la réflexion éthique pour les questions de fin de vie Gestion de l’après décès • Gérer l’annonce d’un décès et le corps d’un défunt • Mettre en place des hommage au sein des résidences Proches et aidants • Faire équipe avec les proches et les soutenir en particulier dans les derniers instants et dans le deuil • Diffuser les enjeux de la culture palliative de l’établissement auprès des résidents, des proches et des partenaires extérieurs 9 NOTRE DÉMARCHE
MAINTIEN DE LA QUALITÉ DE VIE PAR LA DÉMARCHE FIN DE VIE ACCOMPAGNEMENT ACCOMPAGNEMENT PRÉVENTION DES RISQUES GÉRIATRIQUES BÉNÉFICE / RISQUE SOIGNER ET PRENDRE SOIN PROJET DE SOINS & PROJET DE VIE FAMILLE - AIDANT MÉDECIN TRAITANT FILIÈRE HOSPITALIÈRE (ÉQUIPES MOBILES, DE SECONDE LIGNE, RÉSEAUX) ÉQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE (SOIGNANTS, INFIRMIERS, MÉDECINS, PSYCHOLOGUES, ET THÉRAPEUTES) Ensemble autour du résident 10 NOTRE DÉMARCHE
Vos personnes-ressources au sein de l’établissement Tous les professionnels du soin sont sensibilisés à notre démarche d’accompagnement en soins palliatifs. Ils sont susceptibles de mettre en place des interventions non médicamenteuses et participent tous à l’élaboration du projet de soins au cours de réunions pluridisciplinaires spécifiques, dans une dynamique de choix collégial. ◖Les soignants sont en première ligne de la prise en soin d’une personne en fin de vie. Ils surveillent la douleur, la souffrance psychologique, accompagnent l’alimentation et l’hydratation, assurent l’hygiène de votre proche. Ils veillent à son confort et à son bien-être. ◖Le maître de maison est votre interlocuteur privilégié concernant la vie quotidienne. Il entretient un lien privilégié avec la famille à l’occasion des visites ou lors de points téléphoniques ou par mail et facilite les temps familiaux (proposer des repas, de dormir sur place…). Il veille à l’application du plan de soin de votre proche et à son confort. ◖Le médecin coordonnateur élabore le projet de soins de votre proche, en collégialité avec l’équipe pluridisciplinaire. Il met en œuvre le réseau nécessaire à la prise en charge le cas échéant, en coordination avec le responsable des soins. Il veille au confort du résident et à l’application des préconisations. Il est un interlocuteur précieux pour comprendre l’évolution de la situation. ◖Le médecin traitant assure le suivi médical de votre proche en lien avec le médecin coordonnateur, l’équipe soignante et les partenaires extérieurs. Avec le médecin coordonnateur, il saura répondre à vos questions concernant la santé de votre proche. 11 NOTRE DÉMARCHE
◖Les infirmiers assurent des soins plus techniques, comprenant la prise des traitements, les pansements, la gestion de la douleur physique ou psychologique. Ils mettent en œuvre les préconisations médicales et veillent à l’apparition de nouveaux symptômes ou de symptômes gênants. ◖Le responsable des soins coordonne les équipes, l’élaboration et la mise à jour des plans de soins, et veille aux bonnes pratiques palliatives. Il se met à la disposition des familles en cas de questionnements ou de nécessité. ◖Le psychologue accompagne psychologiquement votre proche et est à votre écoute pour des entretiens. Il est également présent pour l’équipe et les autres résidents, en cas de nécessité. ◖L’ergothérapeute évalue une situation de fin de vie dans l’objectif d’améliorer le confort du patient à tous les niveaux par des moyens matériels et d’éviter l’apparition d’escarres ou de douleurs liées à l’installation. Il a un rôle actif dans l’ajustement du projet de soins par rapport à l’évolution clinique et le maintien de la qualité de vie tant que possible. ◖Le psychomotricien, par son approche non médicamenteuse vise à procurer une détente corporelle et musculaire à la personne en fin de vie. Cela participe à la diminution de la douleur, notamment psychosomatique. Le psychomotricien accompagne également le lâcher prise et améliore le confort. (Pour faciliter la lecture les métiers sont inscrits au masculin mais ils se déclinent aussi bien dans les deux genres). ◖ Le kinésithérapeute lutte contre les douleurs d’immobilisation et de rétractions par des mobilisations passives et des massages. Il intervient également sur le plan respiratoire en cas d’encombrement. ◖ La personne ressource pour la fin de vie est un membre de l’équipe dédié aux situations palliatives, qui intervient en appui des équipes pour les résidents et leurs proches. Il veille, par son expertise, à la mise en place du projet de soins et de vie et incarne un interlocuteur spécifique à ce contexte auprès des résidents et des proches en questionnement. ◖ L’agent de service hôtelier (ASH) est également un interlocuteur particulier auprès du résident. Il peut être amené à recevoir des confidences ou percevoir des signes évocateurs de mal-être ou d’inconfort. En ce sens, il participe pleinement à la prise en charge de fin de vie des résidents. 12 NOTRE DÉMARCHE
Nos partenaires • Médecins traitants, médecins spécialistes, télémédecine : les médecins extérieurs sont nos partenaires de première ligne, notamment si la résidence n’a pas de médecin prescripteur en son sein. Ils interviennent en binôme avec le médecin coordonnateur. • Filières sanitaires (hospitalières) de soins palliatifs : certains services hospitaliers ont des lits identifiés « soins palliatifs » (LISP), certaines unités, voire certaines structures hospitalières, leur sont entièrement dédiées (USP). • Hôpitaux à domicile (HAD) : la mise en place d’une HAD peut être préconisée en cas de situation nécessitant des soins un peu trop techniques pour un personnel d’Ehpad (par exemple la mise en place d’une seringue électrique). Dans ce cas, l’Ehpad bénéficie d’un renfort matériel et humain (médical et infirmier), notamment la nuit et le week-end. Il est d’usage de créer des « dossiers dormants » permettant l’anticipation des situations d’aggravation au moment de statuer d’un projet palliatif. Cela permet, le cas échéant, la prise en charge rapide par l’HAD. • Équipes mobiles de soins palliatifs et Réseaux de soins palliatifs : ces entités incarnent une expertise soutenant les équipes et les proches dans la réflexion éthique pluridisciplinaire et aident à la décision thérapeutique. Elles peuvent accompagner les équipes sur des cas complexes et rencontrer les familles en difficulté. • Dispositifs de soutien aux personnes endeuillées : il existe un certain nombre d’organismes dédiés au soutien des proches dont les coordonnées sont consultables sur internet. Les différents cultes peuvent également parfois proposer ce genre de dispositif. 13 NOTRE DÉMARCHE
Des proches quand la fin approche… Les questionnements MON PROCHE N’EST PLUS ALIMENTÉ, VA –T-IL MOURIR DE FAIM ? En toute fin de vie, le corps ne réclame plus à manger ni à boire. La nature étant bien faite, la sensation de faim laisse place à la sécrétion d’endorphines qui participent au bien-être de la personne. À l’inverse si l’on persiste à vouloir nourrir, on empêchera ce phénomène au risque de majorer l’inconfort digestif (nausées, vomissements), pulmonaire (gêne respiratoire) et la douleur. 2 MON PROCHE N’EST PLUS HYDRATÉ, VA-T-IL MOURIR DE SOIF ? Si l’organisme n’est plus en mesure de subvenir à ses besoins par voie orale, une hydratation artificielle risque de provoquer des complications liées au fait que le corps n’arrive plus à gérer les réserves hydriques. Des œdèmes cutanés, pulmonaires et un encombrement bronchique peuvent alors apparaître. La perception de la soif est naturellement diminuée et la déshydratation va également entraîner une auto-anesthésie par l’augmentation d’endorphines. La sensation de bouche sèche éventuelle pourra s’amender avec des soins de bouche et une hydratation locale. 3 Au final, la personne ne décède ni de faim, ni de soif, mais de sa maladie qui modifie ses perceptions et ne lui permet plus de pourvoir à ses besoins primaires. MAIS SI VOUS ARRÊTEZ TOUS SES TRAITEMENTS, IL VA EN MOURIR ? Dans le cadre de la fin de vie d’une personne, l’équipe (avec l’aide si besoin des partenaires extérieurs en soins palliatifs) peut prendre de façon collégiale la décision de limiter ou d’arrêter ses traitements habituels (LAT), si elle estime qu’il n’y en a plus de bénéfice à court terme et que la prise des traitements s’avère problématique. Dans ce cas, la situation palliative retire leur indication à ces traitements puisque la prise en charge ne s’oriente plus vers le soin qui guérit, mais vers celui qui soulage uniquement. C’est la raison pour laquelle seuls certains traitements seront conservés, uniquement ceux qui ne génèrent pas d’inconfort à la prise et dont l’arrêt n’implique pas de symptôme inconfortable. Cette décision doit être expliquée au résident (surtout s’il est en état de le comprendre, auquel cas son avis sera prioritaire) et à sa famille. 1 14 LES QUESTIONNEMENTS
MON PROCHE EST-IL DOULOUREUX ? Si la personne ne peut pas s’exprimer, nous avons des moyens de détecter les signes de douleur avec des échelles objectives dédiées. En effet, certains signes non verbaux sont détectables, à fortiori quand le soignant connaît bien la personne. Lors de situations de fin de vie, ces échelles sont réalisées plusieurs fois par jour par les équipes formées, et le traitement contre la douleur est adapté très rapidement si nécessaire. 4 EST-CE QU’IL M’ENTEND ? EST-IL CONSCIENT DE MA PRÉSENCE ? On ne peut pas savoir ce qui se passe dans la tête de votre proche mais s’il ne peut plus s’exprimer, rien n’indique qu’il ne vous entend pas. Vous pouvez donc lui parler directement. Vous pouvez également le toucher doucement quand vous lui parlez. De même, il convient d’éviter de parler devant lui de sujets qui pourraient le perturber ou le peiner. En revanche, il est parfois utile, si c’est ce qu’on ressent, de dire simplement à son proche qu’on est prêt à le laisser partir… 5 | SES POUMONS SEMBLENT ENCOMBRÉS, POURQUOI VOUS NE L’ASPIREZ PAS ? Parfois, certains patients semblent encombrés par des glaires dans les poumons. Cela peut impressionner, mais ne signifie pas forcément un inconfort majeur pour le patient. L’aspiration, en revanche, est un acte intrusif très inconfortable qu’il faut tenter de limiter au maximum. Son recours est fortement déconseillé en soins palliatifs, d’autant plus que l’effet mécanique de l’aspiration peut être contre-productif et générer en soi de l’hypersécrétion. 6 ET S’IL A BESOIN D’UN AVIS MÉDICAL LA NUIT OU LE WEEK-END ? Quand une situation palliative est statuée, le médecin traitant ou coordonnateur fait des prescriptions à l’avance en cas de besoin pour réagir très vite à un éventuel état de douleur ou d’inconfort. Une équipe d’hospitalisation à domicile (joignable 24h/24) peut aussi être sollicitée en cas de nécessité de prescription plus technique pour soulager les symptômes de façon optimale. Par exemple, en missionnant un médecin le week-end et la nuit pour prescrire ou une infirmière la nuit pour intervenir si l’Ehpad n’en dispose pas. Ces équipes travaillent en concertation avec l’équipe médicale de l’Ehpad. Certaines régions bénéficient d’équipes de soins palliatifs d’urgence ou d’équipes mobiles de soins palliatifs d’astreinte téléphonique la nuit et le week-end consultables pour avis. 7 15 LES QUESTIONNEMENTS
DANS COMBIEN DE TEMPS VA-T-IL MOURIR ? Il est très difficile de répondre à cette question, même si parfois, des signes cliniques peuvent orienter la réponse, notamment en phase terminale. De façon générale, sans aucun apport d’eau, on ne peut pas vivre plus de quelques jours (moins d’une semaine). Si la personne est capable de s’hydrater même juste un peu, on ne peut pas présumer du moment du décès. EST-CE QUE JE SERAI PRÉVENU EN AVANCE POUR ARRIVER À TEMPS AVANT SON DÉCÈS ? Si l’équipe est présente au moment des signes détectables avant-coureurs du décès (changement de respiration, changement de teint, marbrures sur le corps…), elle avertira la famille si celle-ci le souhaite. En revanche, certaines personnes « attendent » d’être seules pour mourir, comme si c’était pour elles leur dernier moment d’intimité. Dans ce cas, il se peut que l’équipe n’ait pas eu le temps de prévenir les proches. 11 8 | QUAND PUIS-JE VENIR LE VOIR ? L’établissement accueille les proches des résidents en fin de vie à tout moment, y compris la nuit. Il suffit que l’équipe en soit informée pour vous accueillir au mieux. Chaque personne, chaque famille, a un rythme de visite différent, en fonction de ses disponibilités et possibilités. L’appréhension de ces situations de fin de vie est propre à chacun. Ainsi l’équipe pourra conseiller aux proches de se préserver si le besoin s’en fait sentir, ou au contraire respecter une nécessaire prise de distance. 12 | EST-CE QU’IL SE REND COMPTE DE SON ÉTAT ? Une personne mourante est en général dans un état de somnolence du fait de l’absence de nutrition et d’hydratation, permettant de limiter les risques d’angoisse liée à la mort. Cependant, si l’on observe des manifestations de cet ordre, le panel thérapeutique (médicamenteux ou non) permet d’apaiser efficacement les souffrances psychologiques. 9 QU’EST-CE QUE JE PEUX FAIRE ? En tant que proche, votre simple présence est déjà précieuse. Certains ont besoin d’effectuer des gestes pour se sentir utiles. Il est possible alors de simplement prendre la main, effectuer un massage doux des mains avec une crème ou une huile, faire la lecture, écouter ensemble de la musique, une émission à la radio ou à la télé, juste être à coté en vaquant à ses propres activités, venir à plusieurs et discuter autour du proche… 10 16 LES QUESTIONNEMENTS
LES TRAITEMENTS VONT-ILS ABRÉGER SA VIE ? POUVEZ-VOUS ACCÉLÉRER LES CHOSES ? Actuellement, en France et selon la législation, les traitements administrés à la personne en fin de vie ont pour objectif de soulager ses douleurs et d’éviter les inconforts, mais pas d’abréger la vie. Il se peut que secondairement, ils impliquent indirectement le décès, mais en aucun cas leur administration n’est ordonnée dans l’intention de donner la mort. 13 EST-CE QUE VOUS PENSEZ QUE JE PEUX M’ABSENTER QUELQUES JOURS ? Il est toujours très difficile de répondre à cette question, chaque situation est différente. En fonction du stade de fin de vie de la personne concernée, l’équipe médicale pourra conseiller de décaler une absence si cela est possible, pour être présent lors du décès du proche. À l’inverse, elle pourra parfois encourager une prise de recul nécessaire si la situation est pesante. Dans tous les cas, personne ne peut savoir quand la mort arrive, et la question de s’empêcher de vivre en l’attendant est une question philosophique… Chacun fait comme il peut dans ces moments-là et personne n’est en droit de juger l’action d’un proche. Des psychologues sont présents au sein de nos établissements pour aider les familles et proches à avancer sur ces questions. 14 COMMENT VA-T-IL MOURIR ? Si les symptômes d’inconfort et de douleur sont bien gérés, la mort est douce. La personne respire de moins en moins vite. La respiration peut paraître bizarre, parfois bruyante. Il se peut que des mouvements anormaux apparaissent du fait de la disparition de l’oxygène au niveau cérébral. Le teint se grise, des marbrures peuvent apparaître. La personne n’est plus consciente à ce moment-là, même si ses yeux sont ouverts. Puis la respiration s’arrête doucement. Il peut y avoir quelques mouvements ou bruits corporels dans les minutes qui suivent l’arrêt de la respiration et du cœur. Cela est naturel et n’est pas signe de vie ni de douleur… 15 | 17 LES QUESTIONNEMENTS
QUELLES SONT LES DÉMARCHES À EFFECTUER APRÈS LE DÉCÈS ? Dans les heures qui suivent le décès, les proches du défunt doivent contacter les pompes funèbres, soit celles du contrat obsèques s’il y en a un soit n’importe quelle société de pompes funèbres. Une fois le certificat médical établi par un médecin ou une infirmière habilitée (l’Ehpad se charge de cela), les pompes funèbres viendront faire la levée du corps (dans les 24 heures en général) pour l’amener au funérarium où le défunt sera pris en charge. Certaines résidences disposent de chambres mortuaires qui peuvent également accueillir le défunt le temps que les pompes funèbres interviennent. Des soins de conservation du corps peuvent être faits et permettre ainsi de conserver le corps du défunt dans sa chambre d’Ehpad pour une période de 6 jours ouvrables maximum après le décès. Les vêtements choisis pour la mise en bière seront mis par les agents du funérarium ou un thanatopracteur en fonction du lieu. Les modalités de l’enterrement ou de la crémation seront vues directement avec les pompes funèbres. La famille dispose de 6 jours après le décès pour vider la chambre. Des démarches administratives seront également à faire auprès d’un certain nombre d’instances (banque, assurances, etc…). A ce titre, nous vous invitons à consulter les services en ligne suivants pour plus de renseignements : www.happyend.life/livre-blanc-ehpad-accompagner-familles-deuil/ www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F16507 www.inmemori.com/guide-pratique-post-obseques 16 | 18 LES QUESTIONNEMENTS
Soigner et prendre soin L’ambition de notre accompagnement réside en une application des bonnes pratiques dans le respect de la personne et de ses volontés et du meilleur maintien possible de sa qualité de vie. Autour d’une personne, chacun compte. Toute l’équipe de l’établissement est mobilisée pour vous accompagner, votre proche et vous-même. Nous restons à votre écoute. Imprimé sur papier PEFC avec encres végétales par Goubault, imprimeur certifié ISO 14001 à La Chapelle-sur-Erdre
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