Le remboursement d’une hospitalisation en soins médicaux et de réadaptation

Dans le cadre de son séjour en soins médicaux et de réadaptation (anciennement SSR, soins de suite et de réadaptation, le patient bénéficie de plusieurs types de prestations dont certaines sont intégralement ou en partie remboursées par l’Assurance maladie, pendant que d’autres restent à sa charge. Dans certains cas, ces dernières peuvent néanmoins faire l’objet d’une prise en charge par sa mutuelle.

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Comprendre les frais d’hospitalisation en SMR

Les frais de séjour correspondent aux prestations hôtelières liées au séjour du patient. Ils incluent notamment le coût de la chambre et des repas. Leur montant est calculé de la manière suivante : prix de la journée multiplié par le nombre de jours d’hospitalisation, auquel il convient également d’ajouter un forfait d’entrée, dû une seule fois, au moment de l’admission du patient.

Uniquement pour les séjours en hospitalisation complète, c’est-à-dire d’une durée de plus de 24 heures, le forfait journalier est une participation financière du patient aux frais d’hébergement et d’entretien relatifs à son hospitalisation. Le montant du forfait journalier est fixé par arrêté ministériel et calculé par jour d’hospitalisation. Il est de 20 €/jour depuis le 1er janvier 2018, et de 15 €/jour en service psychiatrique.

Une participation forfaitaire de 24 € s’applique uniquement dans le cadre des actes médicaux dont le montant est supérieur ou égal à 120 € ou dont le coefficient est supérieur ou égal à 60. Certains actes médicaux ne sont toutefois pas concernés par cette participation forfaitaire, tout comme les personnes bénéficiant d’une prise en charge intégrale par l’Assurance maladie.

Certaines prises en charge en soins de suite et de réadaptation requièrent la réalisation d’actes médicaux en dehors de la structure SSR, notamment si le patient doit effectuer des séances de chimiothérapie ou de dialyse. Les frais de transport correspondent tout simplement au transfert du patient entre les deux établissements.

Ces frais correspondent aux consultations médicales réalisées à l’extérieur de l’établissement, ainsi que les transports qui y sont liés, dès lors qu’elles ne sont pas en lien avec une prescription établie par un médecin de la structure SSR ou si elles sont en lien avec une pathologie autre que le diabète et l’obésité/surpoids.

Lors de son hospitalisation, le patient peut demander des prestations hôtelières supplémentaires. Également nommés « prestations de confort », ces services optionnels facturés au cours ou en fin de séjour peuvent prendre plusieurs formes :

  • Chambre individuelle
  • Lit et repas pour l’accompagnant
  • Entretien du linge personnel
  • Télévision
  • Connexion WIFI
  • Ligne téléphonique personnelle
  • Produits de bien-être
  • Prestation de coiffure

Remboursement des frais d’hospitalisation en SMR

Une hospitalisation en soins médicaux et de réadaptation, qu’elle prenne la forme d’une hospitalisation complète ou une hospitalisation de jour, représente un coût potentiellement important, en partie pris en charge par la Sécurité sociale et les mutuelles.

 

Les frais pris en charge

Certaines dépenses liées à une hospitalisation au sein d’une unité de SMR sont remboursées par la Sécurité sociale. C’est le cas des frais de séjour, les frais de transport en lien avec l’hospitalisation et les honoraires médicaux.

En matière de remboursement, il existe toutefois une différence notable entre les établissements conventionnés et les autres :

  • En établissement conventionné (public ou privé), la prise en charge des dépenses est assurée par l’Assurance maladie, à 100 % au tarif TC (tarif conventionné) dans le cas des affections longue durée (ALD). Dans les autres cas, la prise en charge se limite à 80 % au tarif TC, avec 20 % à la charge du patient (ticket modérateur).
  • En établissement non conventionné, ces frais sont intégralement à la charge du patient, qui peut toutefois bénéficier d’un remboursement par sa mutuelle, si cela est prévu dans son contrat.

À noter aussi que les frais de séjour sont totalement remboursés par l’Assurance maladie à partir du 31e jour d’hospitalisation.

Pour les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’Aide Médicale de l’État (AME) ;

  • Pour les titulaires d’une pension d’invalidité, d’une pension veuf ou veuve invalide, d’une pension vieillesse ayant remplacé une pension d’invalidité ou d’une pension militaire ;
  • Pour les assurés appartenant au régime local Alsace-Moselle ;
  • Si l’hospitalisation est en lien avec un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
  • Si le patient a subi une opération avant son hospitalisation dans le centre SSR ;
  • Pour les personnes affiliées au régime spécifique SNCF.

 

Le reste à charge

La Sécurité sociale ne prend pas en charge plusieurs frais en lien avec un séjour en SMR : le forfait journalier, la participation forfaitaire et les suppléments hôteliers. À la charge du patient, ces dépenses peuvent être couvertes par sa mutuelle, à condition que cela soit prévu dans son contrat.

Notons par ailleurs que les personnes suivantes profitent d’une exonération du forfait journalier :

  • Les bénéficiaires de la CMU ou de l’AME ;
  • Les patients hospitalisés en raison d’un accident de travail ou une maladie professionnelle ;
  • Les assurés affiliés au régime d’Alsace-Lorraine ;
  • Les titulaires d’une pension militaire.

Les frais non pris en charge par la Sécurité sociale

Certains frais relatifs au séjour en SMR ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale, indépendamment du type d’établissement choisi. C’est notamment le cas :

  • Du forfait journalier,
  • De la participation forfaitaire,
  • Des suppléments hôteliers.

En d’autres termes, c’est au patient de régler ces différents frais, à moins que sa mutuelle puisse les prendre en charge dans le cadre de son contrat.

À noter toutefois que certaines personnes bénéficient d’une exonération du forfait journalier :

  • Les femmes enceintes hospitalisées à partir du 6e mois de grossesse, pour l’accouchement ou jusqu’à 12 jours après l’accouchement ;
  • Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l’Aide Médicale d’État (AME) ou de l’aide au paiement d’une cométaire santé (ACS) ;
  • Les personnes hospitalisées à la suite d’un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
  • Les nourrissons hospitalisés dans les 30 jours suivant leur naissance ;
  • Les enfants handicapés âgés de moins de 20 ans, hébergés en établissement d’éducation spéciale ou professionnelle ;
  • Les titulaires d’une pension militaire ;
  • Les victimes d’un acte de terrorisme bénéficiant de soins en lien avec cet événement ;
  • Les patients qui dépendent du régime d’Alsace-Moselle.

Un remboursement par la mutuelle est-il possible ?

Les frais non remboursés par la Sécurité sociale peuvent être pris en charge par la complémentaire santé ou la mutuelle, à condition que cela soit prévu dans votre contrat. Il est donc indispensable de vérifier si le remboursement est possible auprès de votre mutuelle, surtout si vous choisissez une structure non conventionnée dans laquelle 100 % des dépenses sont à vos frais. L’idéal étant d’opter pour un contrat incluant une « garantie hospitalisation renforcée ».

Pour rappel, la mutuelle peut être amenée à rembourser les frais suivants :

  • Le forfait journalier,
  • La participation forfaitaire,
  • Les suppléments hôteliers,
  • Le ticket modérateur,
  • Les frais de séjour, frais de transport et honoraires médicaux (établissement non conventionné).

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