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Soigner et prendre soin

La télémédecine : entre le Pacifique & la Baltique

Sur les 50 Etats américains, seuls 24 (en dehors de la Californie) ont une politique de remboursement de la téléconsultation. Ce remboursement est en place depuis 2013 dans 13 des Etats concernés. Pour les autres, il est mis en place depuis 2016.

Publié le 11.02.19 - Télémedecine

Le périmètre de la téléconsultation remboursée est souvent limité.

Sur les 50 Etats américains, seuls 24 (en dehors de la Californie) ont une politique de remboursement de la téléconsultation.

Ce remboursement est en place depuis 2013 dans 13 des Etats concernés. Pour les autres, il est mis en place depuis 2016. Le périmètre de la téléconsultation remboursée est souvent limité.

Retrouvez les épisodes précédents de l'histoire de la télémédecine

Les états unis : l’exemple de la Californie

En 1920, une licence est délivrée à New York pour permettre d’utiliser la radio comme support médical au profit des bateaux, C’est donc finalement depuis cette date que la télémédecine existe aux ETATS UNIS.

C’est en Californie que nous allons faire un focus sur cette pratique de la médecine.

 La réglementation y est plus récente puisqu’elle date de 1996 avec le "Telehealth Development Act"

Celui-ci impose les premières règles concernant la délivrance de soins par la télémédecine. Ce décret décrit déjà les règles de paiement et de remboursement par les mutuelles d’assurances-maladies.

Depuis cette date, plusieurs initiatives intéressantes ont été lancées en Californie pour permettre le développement de l’utilisation des technologies de télécommunication dans le secteur de la santé.

 L’acte fondateur du déploiement de la télé médecine dans cet état, on le doit à Arnold Schwarzenegger, qui après avoir été monsieur Univers était alors gouverneur de l’état. Il signe en juillet 2006 le décret "Health Information Technology initiative" (HIT) Ce décret alloue la somme de 240 millions de dollars pour l’informatisation du système de santé en Californie. Selon des études menées en Californie entre 2000 et 2004, l’utilisation des technologies de l’information dans le secteur de la santé réduirait les erreurs médicales, limiterait de façon sensible les doublons d’examens ou de traitements, et permettrait d’avoir un dossier à jour et facile d’accès pour chaque patient quel que soit l’endroit où il est traité. En Californie, en effet les erreurs médicales et les erreurs de calcul étaient responsables de nombreuses accidents médicaux que l’on compte par plusieurs centaines chaque année.

Dans ce contexte, le décret HIT est largement considéré comme une réforme majeure.

En 2006, la proposition 1D  ("Kindergarten University Public Education Facilities Bond Act of 2006"), est adoptée par l’état, fournissant 200 millions de dollars supplémentaires aux réseaux des UC (University of California) pour l’expansion du réseau de la télémédecine dans tout l’état de Californie, le développement des écoles de médecine, la construction d’un centre spécialisé à UC Davis, et l’achat d’équipements spécialisés dans les autres universités et les centres de soins ruraux reliés au réseau.

Octobre 2011 : le gouverneur de Californie, Jerry Brown, signe le projet de loi 415 : "Telehealth Advancement Act of 2011", qui réactualise le "Telehealth Development Act of 1996" et qui, fait rarissime dans cet état, est adopté à l’unanimité.

 Ce texte, entré en vigueur 1er janvier 2012, précise la définition de la télémédecine, simplifie les processus donnant accès à la télémédecine et prend en charge son développement dans l’état.

La pratique de la télé médecine en Californie est désormais très structurée et organisée autour 3 de centres, véritables plateformes organisationnelles, de formation et d’investissement :

1- Le "California Telemedecine and eHealth Center" (CTEC). est l’un des six centres fédéraux de télémédecine reconnus aux Etats-Unis. Depuis les années 2000, le CTEC travaille avec des organismes gouvernementaux, des universités et des industriels spécialisés afin d’identifier les meilleures pratiques, les technologies les plus performantes et les tendances émergentes de la télémédecine en Californie. En parallèle de cette activité de développement, le centre étudie l’impact de la télémédecine sur la santé publique. Le CTEC a pour mission permanente d’apporter des informations pour les systèmes de santé développant des activités de télémédecine, de leur apporter une aide technique, de suivre et renseigner les politiques mises en place etc.

 Le CTEC a largement contribué au développement de la télémédecine en Californie notamment en investissant 20 millions de dollars provenant de la Dotation pour la Télémédecine en Californie ("The California Endowment in telemedicine"). Il a ainsi contribué à l’élaboration de 10 réseaux de télémédecine en zones rurales, avec plus de 100 sites à travers toute la Californie. Le CTEC a également participé à la création de deux centres d’apprentissage de la télémédecine ("Telemedicine Learning Center" ou TLC) à UC Davis et UC San Diego.

Fondé en 1996, à la suite de la signature du TDA, le programme de télémédecine de UC Davis a pour vocation première de rechercher et valider des solutions techniques capables d’améliorer les soins de santé en milieu rural. Il est aujourd’hui partenaire de nombreux hôpitaux communautaires et de cliniques en Californie du Nord.

2-  Mai 2007 :  l’Université de Californie à San Diego (UCSD) reçoit une subvention d’un million de dollars du CTEC destinée à accélérer le développement et la mise en œuvre d’un centre de télémédecine en Californie du Sud. Ce centre a une spécificité : il propose des formations à domicile à l’usage de la télémédecine aux médecins installés en milieux ruraux. Ces programmes permettent ainsi aux médecins mais aussi aux autres professionnels de santé et aux équipes administratives travaillant dans le domaine de la télémédecine, de développer leurs compétences et leurs connaissances dans ce domaine de la « télésanté ». Depuis 1999, le centre d’apprentissage a ainsi formé plus de 800 professionnels de santé

3- Le "California Telehealth Network" ou CTN est le résultat d’une collaboration très suivie et intense entre des professionnels de santé, des politiques et des investisseurs à l’échelle de l’Etat. Son but est d’améliorer l’accès aux soins de santé dans les zones éloignées des centres médicaux.

Coup d’œil sur les politiques de prise en charge de la télémédecine aux USA au-delà des frontières Californiennes !

  •  TELECONSULTATION 

Au MONTANA, par exemple, la téléconsultation par videotransmission est payée aux médecins, aux infirmières autorisées aux pratiques médicales avancées (APRNs), aux infirmières professionnelles enregistrées (IPA), aux éducateurs certifiés pour l'éducation thérapeutique du patient diabétique, et aux conseillers génétiques certifiés. Le Montana restreint les remboursements aux professionnels utilisant les installations de téléconsultation dans les hôpitaux d'urgences (ACSS), les hôpitaux classiques, les établissements de soins de longue durée, les centres de santé mentale, les hospices, les centres ambulatoires pour les services chirurgicaux, et les centres ambulatoires pour les soins primaires.

Le périmètre choisi par les USA ressemble tout à fait à celui choisi en France et qui a été fixé par l’arrêté ministériel du 26 avril 2016 consacré au financement dérogatoire de la téléconsultation et par les avenants successifs à la convention médicale.

  • TELE-EXPERTISE

Elle n'est pratiquée et remboursée que dans 14 Etats

La télé expertise n'est pas d’une utilisation courante aux USA. C’est probablement en lien avec les délégations importantes faites aux infirmières diplômées de pratiques médicales avancées.

 Seuls 4 Etats acceptent qu'elle soit indifféremment synchrone ou asynchrone. La majorité exige qu'elle soit synchrone et que le patient soit présent auprès du médecin demandeur afin de réaliser une téléconsultation spécialisée immédiatement si le médecin requis le demande. La mise en place du remboursement de la télé expertise dans ces Etats remonte aux années 2013-14.

Le Montana se distingue à nouveau en délimitant une liste précise des professionnels de santé autorisés à pratiquer la télé expertise. Cette liste est semblable à celle de la téléconsultation par vidéo transmission (voir ci-dessus).

  • TELESURVEILLANCE MEDICALE

Elle n’est de son côté pratiquée et remboursée que dans 6 Etats.

Le Mississipi est le seul état qui autorise le remboursement des trois actes de téléconsultation, télé expertise et télésurveillance. Ce même Etat limite le remboursement de la télésurveillance aux seuls patients porteur d'une ou de plusieurs maladies chroniques diagnostiquées depuis moins de 18 mois. Les Etats de l'Alabama et de New York confient strictement l'organisation de la télésurveillance aux organismes de soins à domicile autorisés dans le cadre de la loi.

La politique de remboursement dans le système MEDICAID

MEDICAID est l’équivalent de nos systèmes d’aides médicales gratuites à destination des populations à très faibles ressources. De nombreux services de MEDICAID concernent la santé mentale, externes, les médicaments, les urgences, etc

 L'Affordable care Act ou "Obama Care " permettait d'étendre les pratiques de télémédecine aux 20 millions d'américains qui ne pouvaient se financer une assurance en santé. Mais l’élection de Donald TRUMP a stoppé ce déploiement.

  • La téléconsultation par vidéo transmission pour les bénéficiaires de MEDICAID existe cependant et est prise en charge dans 46 Etats.

chaque Etat a établi ses propres règles limitant cette pratique, tant pour le périmètre de son usage que pour les professionnels de santé autorisés à la pratiquer.

Ainsi les périmètres d'usage de la téléconsultation en vidéo sont uniquement les centres de santé mentale pour 4 états, pour 3 autres Etats les hôpitaux, pour 3 autres encore, les centres de santé en zone rurale, pour 2 Etats les services d'urgences, etc. En clair, la téléconsultation par vidéotransmission dans le système MEDICAID a un périmètre d'usage qui varie totalement selon les Etats.

La liste des professionnels de santé autorisés à pratiquer la téléconsultation varie également d'un Etat à l'autre : 21 Etats accordent une licence de télémédecine aux médecins, 18 aux infirmières cliniciennes, 9 aux professionnels de la santé mentale, 6 aux psychologues, 5 aux psychiatres, 3 aux psychologues cliniciens.

  • La télé expertise dans MEDICAID n'est pratiquée et remboursée que dans 12 Etats

Beaucoup d'Etats excluent en effet la télé   expertise des programmes de télémédecine de MEDICAID. Lorsqu'elle est pratiquée (12 Etats), elle concerne la télé radiologie (2ème avis) ou la télé échographie (dans 6 Etats), la télé dermatologie (dans 2 Etats) et la télé ophtalmologie (dans 2 Etats).

Les spécialistes requis sont rémunérés, mais pas les professionnels de santé demandeurs.

  • La télésurveillance médicale des maladies chroniques à domicile dans MEDICAID concerne 18 Etats.

Le diabète et l'insuffisance cardiaque sont les maladies chroniques les plus concernées par le remboursement des systèmes de télésurveillance. Toutes les structures de soins ne sont pas autorisées à développer la télésurveillance à domicile. La plupart des restrictions concerne le type du service proposé (8 Etats), le niveau de santé des patients (8 Etats), le type de la prestation (7 Etats), le type du dispositif médical (7 Etats). Les infirmières qui interviennent au domicile ne sont prises en charge que dans 4 Etats. L'Etat du Maryland exclut le remboursement de la télésurveillance au domicile.

Cette brève revue des pratiques de télémédecine remboursées aux USA montre la très grande hétérogénéité des situations en fonction des Etats concernés, que ce soit dans le système MEDICAID ou dans le système pris en charge par les Etats pour une population plus aisée que celle bénéficiant de MEDICAID.

Le système américain se caractérise là aussi par de grandes inégalités d'accès à des soins structurés par la télémédecine( une situation qui ne risque probablement pas de s’améliorer sous l’administration fédérale actuelle ).

Le modèle américain de télémédecine ne saurait être exemplaire pour la France et l'Europe !

La télémédecine au secours des consultations à domicile aux USA

Si dans les années 30, la médecine à domicile (c’est-à-dire les visites à domicile) avait le vent en poupe, elle est maintenant peu pratiquée aux Etats-Unis. Un manque d’engouement pour la pratique qui se justifie notamment par l’intérêt suscité par la télémédecine. L’ATA (Association Américaine de Télémédecine), dans un rapport de 2017, estime que 450.000 personnes ont utilisé internet pour leurs consultations en 2015 et plus de 500.000 en 2016. C’est ce décalage qui a inspiré la création d’applications alliant télémédecine et visites à domicile. Nous en retiendrons ici 2

Pager : un risque d’uberisation ?

Considérant ce grand intérêt pour la télé médecine au détriment de la visite à domicile, Gaspard de Dreuzy et Philip Eytan ont travaillé sur un produit associant les deux et ont développé Pager, une application smartphone apparue pour la première fois en juillet 2014 à New York. Pour créer le module, ils ont fait appel au technicien mexicain co-fondateur d’Uber, Carlos Salazar.

L’application téléchargeable sur smartphone promet l’arrivée d’un médecin chez soi en moins de 2 heures. Mais si l’application permet de mettre en relation patient et médecin, elle offre aussi la possibilité d’une téléconsultation. En somme, Pager est un service de santé à la demande : le malade obtient des conseils médicaux sur son problème de santé et/ou reçoit la visite d’un médecin si besoin.

Dans un système de santé très onéreux, Pager annonce un soin au meilleur coût. ( une visite à domicile est facturée en moyenne 200 dollars, alors qu’une consultation en urgence peut ètre facturée jusqu’ à 1.233 dollars (Institut national de la santé).

HEAL : de l’indépendance pour des visites moins onéreuses

Heal, porté par une start-up californienne fonctionne selon le même principe. La société facture cependant 99 dollars la visite ordinaire. Alors que Pager s’est associé avec Envision Health, Heal a construit son propre réseau de médecins.

Cet article a été écrit par Jean-Achille COZIC

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